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临床护理路径在肿瘤放疗患者中的应用
发布时间:2015-10-08 14:47 作者: 阅读次数: 文章出自:

以患者需求为导向的临床护理路径在肿瘤放疗患者中的应用

任秀芹1 徐莉2  吴贤翠3 林征4

【摘 要】目的:探讨以“满足患者需求”为导向的临床护理路径在肿瘤放疗患者中的应用效果。方法:依据前期研究调查结果和支持性照顾需求理论,结合肿瘤患者放疗临床路径设计放疗患者临床护理路径表,并运用于患者护理中。采用便利抽样的方法,将201210至20137月在南京市某三甲医院行住院放疗的81例肿瘤患者分为对照组40例和实验组41例。实验组采用临床护理路径进行护理,对照组采用常规护理,比较两组患者住院期间需求满足率、满意度、放疗护理质量等。结果:实验组在心理维度、健康信息维度的需求满足率明显高于对照组(P<0.05)。实验组患者对护理工作满意度、护理质量检查得分明显高于对照组(P<0.05)结论:护理人员运用以满足患者需求为导向的临床护理路径,能满足肿瘤患者住院期间的需求,提高患者满意度及护理质量,值得临床普遍推广。

关键词:放疗;肿瘤患者;需求;临床护理路径

The Study on the implementation of the demand-driven clinical nursing pathway to patients with radiotherapy 

REN Xiuqin ,Xu Li,Wu Xiancui.Department of Oncology,Affiliated Nanjing Hospital,Nanjing Medical Uniwersity;Lin Zheng .Nursing college of Nanjing Medical Uniwersity, Nanjing 210006,CHINA.

【Abstract】 Objective: To explore the application effect of the demand-driven  clinical nursing path in patients with radiotherapy .Methods: According to the first survey results, supportive care needs theory, and cancer patients’ clinical pathway (Doctor version) with radiotherapy, radiotherapy clinical nursing pathway was developed. Totally 81 inpatients with radiotherapy in our hospital from 2012 October to 2013 June were randomly divided into clinical nursing path group and control groupwith 40 patients and 41 patients Clinical nursing path group was given the demand-driven clinical nursing path modeland the control group was given conventional nursing care plan .Using the index by patient satisfaction questionnaire, nurses attention and need satiety rate of tumor pationts with radiotheray as evaluation, to assess the effect of the implementation in ratiotherapy patients’ clinical.ResultsThe experimental group’s evaluation in the psychological dimension and health system and information dimension are obviously higher than the contrast group in the level of need satiety rate and the degree of nursing attention (P<0.05); and also obviously higher in the satisfaction of nurses, quality of care inspection score (P<0.05); Conclusions: Nurses under the implementation of the demand-driven clinical nursing pathway to patients, can meet the needs of cancer patients, and improve patients’ satisfaction.

Key Words: radiotherapy; cancer patients; needs; clinical nursing pathway

肿瘤已成为严重威胁人类健康与生命的疾病之一。由于疾病的影响和治疗的副作用,肿瘤患者的需求呈现多样性,且这些需求的满足情况直接影响到患者的预后和生活质量。针对患者多方面的需求未满足状况,国内外研究者尝试运用一些干预方法来满足肿瘤患者的需求。临床护理路径(Clinical Nursing PathwayCNP) 是指医院里一组成员共同针对某一病种的监测、治疗、康复而制定的一个有严格工作顺序、准确时间要求的护理计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务[1]。其实质是根据患者可能出现的护理问题制定完善的护理计划,为患者提供全面的护理。其结果能真正满足患者目前和潜在的需求,以指导临床护理和管理工作。本次研究将结合前期对100例肿瘤患者需求的调查结果[2]和支持性照顾需求理论,制定并应用以“满足患者需求”为导向的放疗患者临床护理路径应用于临床并评价其临床效果,现报道如下。

1.对象  

采用便利抽样的方法,选择符合入选条件并且愿意参加本研究的的首次接受放疗患者81例,入选标准:恶性肿瘤患者;年龄≥18;③除肿瘤外无其他严重躯体疾病及精神病;④初次放疗,或放疗期间合并小化疗的患者;知晓疾病诊断并对本项研究知情同意。排除标准:神志不清、精神异常;有严重并发症或合并症(重度感染、重度贫血、恶液质或严重的心肝肾疾病)者。其中201210月~20132月的40例患者为对照组,20133月~20137月的41例患者为实验组,其中1人因变异退出研究,故符合纳入标准的研究对象共40。两组患者在性别、职业、文化程度、年龄、病种、费用报销、宗教信仰、婚姻、月收入、KPS评分、肿瘤分期、治疗、之前治疗、合并症等等方面经统计学检验,差异无显著性(P>0.05)说明两组患者具有均衡可比性。

2.方法

2.1放疗患者临床护理路径的制定及完善

首先成立临床护理路径(CNP)核心小组,成员5名分别为护士长2名、肿瘤专科护士1名和护理组长2名成员组成。根据前期研究对肿瘤患者支持性照顾需求的调查结果,结合平时放疗患者护理中存在的护理问题并结合相关文献及癌症患者放疗临床路径(医生版)初步制定的CNP量表。量表分为“入院第一天、放疗前准备、放疗期及出院”四个住院时间段,以不同时期的患者生理维度、心理维度、照顾与支持维度、健康教育维度和性维度五个方面对患者进行全面的、动态的、个性化的护理评估,制定针对性的护理措施。并制定《放疗患者临床护理路径实施手册》作为护士实施的指南。请6名专家人员审阅将提出的具体意见和建议经CNP核心小组成员讨论分析,对部分项目进行再次循证修改后进行预实验证实实施CNP文本的可操作性和有效性。然后将修订后的临床护理路径文本印发各人,进行护士培训和临床应用。

以满足患者需求为导向的临床放疗护理路径

护理评估

护理措施

护士

签名

 

 

 

 

 

 

1

1.生理维度:病史及体格检查(阳性症状体征)

2.心理维度:

恐惧 抑郁  依赖 猜疑 焦虑 悲观失

担心疗效,害怕癌症复发或扩散  

3.照顾与支持维度:

家属对患者的关心程度 

医务人员对其关心程度 

患者经济状况及来源

4.健康教育维度:

患者及家属的知识文化水平,对

健康教育的需求程度接受能力

对疾病的认识程度

5.性维度:

性教育知识的需求程度

性教育知识的接受程度

6. □ 其他

1.生理:

观察患者一般情况

基础疾病及不适症状及时遵嘱处理

2.心理:

注意用饱满的情绪感染患者,增强患者的信心

3.照顾与支持:

建立良好的护患关系 

家庭支持,依据患者自理能力情况,要求家属陪护。

4.健康教育:

介绍住院环境,规章制度,管床医生、护士。饮食营养休息指导

讲解各项检查的目的、注意事项及配合要点。介绍标本留取的意义、方法及相关注意事项

评估患者皮肤跌倒疼痛等情况,予知识宣教,要求患者家属可复述;

解答病人及家属想要了解的问题

 

 

入院第2    3天︵放疗前定位及准备︶

 

1. 生理维度:

全身情况:

睡眠  饮食营养  生命体征  疼痛 排便

排尿头晕 疲乏无力  恶心呕吐 血象

局部情况:

口腔状况   皮肤情况

2.心理维度:

恐惧 抑郁  依赖 猜疑 焦虑 悲观失

担心疗效,害怕癌症复发或扩散  

3.照顾与支持维度:

家庭支持及社会支持 

4.健康教育维度:

肿瘤及放疗知识的认知程度 

建立健康的生活方式认知程度

放疗流程及放疗前准备和需配合的相关知识的认知程度

急性放射反应的预防及处理的相关知识的认知程度

 

5. □ 其他

1.生理:

观察患者一般状况 

查看检查完成情况并及时告知患者的检查结果 

完成放疗前准备

遵医嘱给药并观察用药后效果 

基础护理落实情况 

帮助患者建立健康的生活方式

2.心理:

重点增加护患沟通,帮助患者适应环境,缓解患者焦虑恐惧心理 ,给予针对性心理护理

介绍类似患者,鼓励相互交流  

3.照顾与支持:

应鼓励家属、亲友、同事多探视,给予情感支持

建立良好的护患关系

 4.健康教育:

介绍相关疾病的基本知识 

讲解建立健康的生活方式对疾病康复有重要的意义

通过发放健康教育手册介绍讲解放疗流程及放疗前准备和需配合的相关知识放疗急性放射反应的预防及处理的相关知识

 

 

4

放疗结束

1.生理维度:

全身情况:

睡眠  饮食营养  生命体征  疼痛 排便

排尿头晕 疲乏无力  恶心呕吐 血象

局部情况:

口腔状况   皮肤情况

评估各系统所致急性放射损伤的程度及处理后效果

2.心理维度:

恐惧 抑郁  依赖 猜疑 焦虑 悲观失

担心疗效,害怕癌症复发或扩散  

3.照顾与支持维度:

家庭支持及社会支持 

4.健康教育维度:

对前一天健康教育内容掌握情况

急性放射反应的预防及处理的相关知识的认知程度

5.□ 其他

1.生理:

观察患者一般情况

遵医嘱给药并观察用药后反应

检查并督促保持口腔清洁,功能锻炼,保护好照射野皮肤,观察进食情况

观察有无急性放疗反应,并遵嘱给予处理

遵医嘱完成化验检查,观察有无骨髓抑制,遵嘱给予相应处理

2.心理:

增加与病人沟通的频率,针对可能出现的急性放射反应期,积极的对患者进行解释,缓解心理压力

成功者现身说法,鼓励病人配合治疗

3.照顾与支持:

指导家属尽可能给予患者关心和照顾。

保持环境的整洁安静保证患者有足够的睡眠

4.健康教育:

讲解放疗期间的注意事项,急性期反应的预防

针对可能出现的急性放射反应给予个别健康指导

 

 

 

 

 

 

1.生理维度:

全身情况及局部情况

2.心理维度:

患者的心理状态

3.照顾与支持维度:

家庭支持及社会支持 

4.健康教育维度:

患者对康复指导的认知程度

5.性维度:

性知识的需求程度

复诊指导: 介绍复查的时间、地点、指征

卫生指导: 介绍继续保护照射野皮肤及保持口腔卫生及功能锻炼的指导

饮食指导

休息与活动的指导

用药指导: 介绍出院带药程序及服药指导

家庭支持

心理护理

性知识指导

 

 

 

 

2.2.护士培训及考核

培训对象为在肿瘤科工作1年以上,承担肿瘤临床护理工作并同意参加本研究者;培训目旨在提高护士对CNP的认识及心理护理、健康教育和护患沟通的能力。 培训方式和内容:①案例学习:以满足病人需求为导向的放疗患者临床路径实施手册为依据,设立临床典型病例,综合运用支持性照顾需求五个维度的内容评估患者,针对住院不同时期病人的需求实施系统、动态、连续而又有针对性的整体护理。②专题讲座与互动式教学相结合:针对运用支持性照顾需求理论认知调查中护士对病人心理和健康教育的关注度低和两方面需求满足率低的现象,在科室业务学习时外请专家和肿瘤专科护士进行专题讲解。并在讲解过程中加强互动教学,通过提问及听课者的回答进行分析,评价,指导,使听课者印象深刻。最后通过书面考核及综合能力考评确认各成员己充分了解在CNP实施过程中的任务与职责,并能准确实施,完成记录。

2.3实施方法

实验组在常规护理的基础上,实施临床护理路径(CNP)管理。成立CNP实施组和CNP查组。CNP实施组对肿瘤放疗病人依据临床护理路径实施治疗和护理。护士按放疗临床护理路径表,按住院过程的4个阶段有针对性的对患者支持性照顾需求的5方面进行评估。根据不同患者存在的不同需求,按照CNP表的内容进行针对性护理干预。在相应的表格内将已执行的打√”,未执行的用红笔打“×’。护士运用已学的知识和技能进行一对一面对面的沟通并加以示范指导,结合给病人发放的放疗相关知识手册等讲解放疗病人如何参与配合治疗、自我护理、康复训练,以增加患者对放疗的信心。CNP查组每日下班前1小时进行评价,根据病人掌握的内容并进行督促指导。CNP实施组成员根据CNP督查组的反馈结果再进行针对性护理,以最大程度的解决患者的问题,满足其需求。在发生变异时,及时向研究人员汇报并给予正确处理。

对照组医生根据科室要求实施诊疗常规,护理组实施常规护理。护理人员定时巡视病房,进行护患沟通,发现问题及时汇报处理。根据护士平时工作经验,以及科室以前的健康宣教基础工作内容,即护理人员利用各种接触患者的治疗护理机会,为患者宣教和护理。采用随机口头宣传和发放健康教育处方的方式进行。

研究人员在放疗结束前一周发放支持性照顾需求问卷调查病人需求满足情况;使用放疗护理质量考核检查表,发现存在问题,及时反馈处理;出院时发放护理工作满意度调查表调查。

2.4.评价指标

2.4.1病人一般情况调查表:包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、月收入、职业、医疗费用支付方式等。查阅病历:包括病人体力状况、肿瘤类型、疾病程度、治疗现状和患者目前及之前的情况。

2.4.2支持性照顾需求调查问卷

支持性照顾需求问卷(Supportive Care Needs Survey,SCNS)适合所有成年癌症患者,能综合评定出患者各方面的需求情况,分为5个维度共59个条目。郑瑾等[3]对SCNS中文版信效度进行了研究,说明其中文版有良好的信效度。本研究对条目的提问方式做了转换,用来评价肿瘤住院患者需求满足情况。该问卷要求肿瘤患者在仔细阅读后对每个条目做出回答,并请在适当的空格里划一个“√”,分别为:有此需求,但已满足;有此需求,但未满足;无此需求。

2.4.3患者满意度调查表:共设10个条目,分别为入院介绍、护理操作技术、服务态度、沟通的方式方法、关心程度、生活照顾、就医环境、注意事项和相应的指导,寻求护士帮助,护理服务的整体评价等方面。每个条目按照分为满意、一般、不满意3个等级,分设321分,满分为30分,分值越高表明满意度越好。

2.4.4放疗护理质量考核表

参考肿瘤科自行设计的放疗护理质量考核量表,包括4个维度,分别为放疗前护理,放疗期间护理和放疗后护理以及护理人员培训。每个维度内容分别为生理与日常生活、心理、照顾与支持、健康信息和性维度相关知识。通过患者治疗的依从性及患者个人护理知识的掌握程度及护理实施效果来进行评价。每个条目分为5个等级,分设54321分,满分为100分,分值越高表明护理质量越高。

2.5 统计学分析

所得数据输入SPSS 13.0软件进行录入,定量指标统计推断采用成组设计的t检验;定性指标的比较采用频数、百分比,χ2检验等进行统计描述。

3 结果

3.1.干预后两组患者支持性照顾各维度需求满足情况比较

干预后与对照组相比,实验组在心理维度、健康信息维度的需求满足率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1  两组患者支持性照顾各维度需求满足情况比较

维度

组别

已满足

未满足

χ2

P 

生理与生活维度

 

心理维度

 

性维度

 

照顾与支持维度

 

健康信息维度

对照组

实验组

对照组

实验组

对照组

实验组

对照组

实验组

对照组

实验组

12751.0%

13755.5%

27337.5%

44160.6%

2843.7%

3350.3%

17266.1%

18071.2%

12121.3%

39569.7%

12349.0%

10944.5%

45562.5%

28639.4%

3656.3%

3249.7%

8833.9%

7729.8%

44578.7%

17131.3%

1.19

 

78.07

 

0.64

 

0.90

 

267.37

0.285

 

0.001

 

0.434

 

0.342

 

0.000

3.2 干预后两组患者满意度得分的比较

干预后,实验组患者满意度得分明显高于对照组(26.15±1.65 vs 22.88±2.70),差异有统计学意义(t=-5.64,P <0.01) 

3.3 干预后两组患者护理质量考核得分的比较

实验组护理质量考核得分明显高于对照组(97.03±1.29 vs 91.28±1.63),差异有统计学意义 (t=-17.472,P <0.01)

4 讨  论

4.1 以患者需求为导向的临床护理路径对肿瘤患者支持性照顾需求满足率的影响

国外文献表明,应用CNP路径表格,可以满足不同患者的健康教育需求[4]。本研究中根据肿瘤放疗患者不同时期的健康教育需求进行评估,在CNP的护理措施栏强调健康教育的内容和要求,并按需、定时、分阶段的将内容贯穿于整个放疗过程,充分体现了CNP作为指导护士对患者进行健康教育的有效形式在护理实践中的重要价值,使得干预后实验组健康信息维度的需求满足率提高至69.7%,与对照组(21.3%)相比有明显提高。有学者发现[5],通过告知肿瘤患者治疗信息及治疗相关的副作用,可减轻患者不适症状,增强其自我护理能力。同时肿瘤患者希望与有相同经历的病友交流疾病治疗心得、心理感受,她们认为只有经历过同种事件的个体之间才可能真正能够相互了解;故在临床工作中邀请放疗结束现处于康复期的患者现场讲解,与治疗中患者进行信息交流,调动其心理社会支持系统。CNP有效地指导护士在临床实践中实施患者的健康教育,将以往目标不清的知识灌输变为有针对性的健康指导,满足了患者健康教育的需求,从更深的层面体现了现代护理的内涵。

本研究中干预后实验组心理维度的需求满足率(60.6%)与对照组(37.5%)满足率相比,有显著性差异(P<0.01),提示CNP干预能够满足肿瘤患者的心理需求,这与张玲玲[6]等人的研究结果相同。随着放射治疗剂量增加,放射性皮炎、口腔黏膜炎是最常见的不良反应,使患者生理及心理上难以忍受,从而加重其焦虑、抑郁等负面情绪,焦虑和抑郁紊乱免疫功能,影响治疗效果并加重病情,影响治疗的顺利进行和生存质量[7]。CNP指导护士在肿瘤放疗患者住院的不同时期准确地评估患者心理需求,放疗前期重点增加护患沟通,缓解患者焦虑恐惧心理。让患者了解放疗的必要性、可行性、方式及效果等相关知识。同时说明不良情绪可影响治疗效果,针对每例患者不同年龄、文化程度、职业等对放疗接受程度存在的差异,有针对性地进行心理疏导;放疗期指导患者正确对待放疗不良反应,增加与病人沟通的频率,采用移情法,同情理解患者感受。告知其目前处于急性放射反应期,鼓励其面对现实,正确认识自身的价值。患者住院期间根据患者不同的心理反应给予相应的护理:如恐惧、愤怒,抑郁、焦虑、怀疑、依赖等的护理。对于过度焦虑抑郁的患者,我们请心理咨询师对其进行行为放松训练等专业心理干预。护士根据患者的认知能力,进行针对性的心理护理,有效地减轻了患者的心理负担,使其与疾病斗争的信心增强。

生理需求维度和照顾与支持维度方面干预效果不明显,可能与两组患者均为初次放疗患者,患者主要担忧的是治疗方法及疗效,而对生理需求维度与支持照顾维度的关注度较低有关。

性维度方面效果不明显分析主要原因有CNP实施过程中护理人员受传统伦理观念影响,只是对年轻已婚患者做了性知识的指导;性维度方面的干预措施较单一;另外CNP督查组的督查力度不够,分析可能也是影响干预效果的原因之一。有研究显示[8]让患者及性伴侣了解到正确对待性爱,拥抱、接触、相互亲昵的动作也是提高性生活质量的一个重要内容。因此医护人员在提供性咨询时,应先根据患者年龄、心理状态,了解患者的性态度和观念,实施多种形式的、有针对性的护理干预措施,使患者的性心理及性生活质量有不同程度的改善,促进患者身心健康.性功能恢复,提高生活质量。

4.2 以患者需求为导向的临床护理路径的实施对肿瘤患者满意度的影响

Wicke[9]等人研究表明,CNP的应用,使护理工作内容合理化和标准化,便于和患者沟通,使护患关系得到改善。在本研究中,实验组运用CNP干预后患者满意度较对照组明显增高(P<0.01)。提示通过相应的临床护理干预,对于肿瘤患者满意度有着积极的意义。有文献显示:护士的职业素养、服务态度、 言谈举止以及对患者的关心和帮助,直接影响着患者的心理感受,影响着患者对医疗卫生服务的满意程度,影响着医患关系的和谐、融洽[10]。本研究中护士以支持性照顾需求理论为依据,满足患者现存的,潜在的全方面的需求,包括生理、心理、社会、照顾与支持、健康教育以及性教育等方面的知识。在CNP实施过程中,护士从入院到出院全方位的关心体贴患者,实施有效有序的照顾,对患者提出的疑问及时解答并讲解原因及处理经过、预后等,增进了护理人员与患者的沟通效果,改善护患关系,增加了患者对护士的信任,提高了患者的满意度。

4.3 以患者需求为导向的临床护理路径对肿瘤患者护理质量的影响

实验组运用CNP干预后护理质量考核得分为97.03,明显高于对照组得分91.28分,两组间存在显著差异性(P<0.01)。提示CNP能够明显提高肿瘤放疗患者的护理质量;结果与国内外研究均一致。国外研究发现[11],CNP设计周密,方便实用;作为重要的教育资源,能够明显提高护理人员工作水平。国内研究[12]也表明,CNP经过循证、咨询护理专家并集合大部分护士的临床经验,能够简化护理工作程序,宣教内容全面。避免不同层次护士因年资短、业务水平低、经验不足所造成护理工作水平差异。本研究中CNP的制定是以前期调查研究中的结果,以及平时放疗患者护理中存在的护理问题,结合相关的护理文献及肿瘤病人放疗临床路径(医生版),由临床路径小组讨论并制定放疗患者临床护理路径表格。同时依据运行情况,对路径中的部分项目进行必要的修订后应用到临床中。通过针对护士临床护理中的薄弱点,如全面评估患者需求。同时通过组织护士进行CNP,健康宣教和心理护理相关知识培训等,增强护士的工作能力。CNP督导组在CNP实施过程中的随时询问实施情况,遇到问题及时解决。CNP能指导护士进行正常、安全、高质量的护理,提高了护理质量。

综上所述,通过以“满足患者需求”为导向的CNP制定及对临床护理人员CNP实施过程的质量控制,使护理人员更能了解肿瘤患者的需求,提高了护理质量,提高了病人满意度,深化了医院“一切为了患者”的服务宗旨,为临床护理路径在医院的普遍应用积累经验,为护士更好地满足放疗患者需求提供依据。

 

参考文献

[1]. 赖红梅.临床护理路径在骨科患者健康教育中的变异管理和分析[J].护理研究,2006,20(ZA):341.

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[3].郑瑾,孙田杰,沙儒,等.317例肿瘤病人身心需要的调查[J].中华护理杂志,2004(08):585-587.

[4].Margaret M A.Transcultural concepts in nursing care[Y].Joumal of Transcultural Nursing,2002,13(3):178-180

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[6].张玲玲,蔡霜,周瑛.临床护理路径对鼻咽癌放疗患者心理状况的影响[J]. 现代临床护理,2012.11(7):27-29. 

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[8].仇玉兰,孙雪,松刘平.放射治疗对宫颈癌患者性生活质量影响的研究进展[J].中华现代护理学杂志.2011.17(33):4080-4081.

[9]Wicke C,Teichmann R,Holler T,et al.Design and use ofpatient pathways in general surgery Chirurg[J].Nursing Cancer,2004,75(9):907-915.

[10].Schimidt LA.Patients'perceptions of nurses taffing,nursing care adverse events,and overall Satisfaction with the hospital experience. [J].Nursing Economics. 2004,22(6):295-306.

[11].Lohfeld L,Loeb M, Brazil K. et al. Evidence-Based Clinical Pathways to Manage Urinary Tract Infections in Long-Term Care Facilities:A Qualitative CaseStudy Describing Administrator and Nursing Staff Views[J].Journal of the American Medical Directors Association 2007 8(7):477-484.

[12].石晓梅.推行临床路径深化整体护理[J].护理研究,2002,16(5):251-252 

 

 








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