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鞘内埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性
发布时间:2015-10-08 14:47 作者: 阅读次数: 文章出自:


鞘内埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛的护理

李永翠   任炳娟   李莉

【摘要】  目的  探讨鞘内埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛的护理经验。方法  对80例采用鞘内埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛的患者,做好术前护理,术后的病情观察、并发症的护理、药物不良反应的护理、自控镇痛泵的护理、异常情况的护理及出院指导。结果  未发生严重并发症及严重不良反应,所有患者取得满意镇痛效果,顺利完成整个治疗过程,显著提高患者的生活质量。结论  认真的病情观察和护理是鞘内埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛顺利进行的关键。

【关键词】 鞘内;埋入式输注系统;自控镇痛泵;顽固性癌痛;护理 

 

晚期癌症患者,特别是发展到多脏器转移,常伴有难以忍受的全身疼痛。三阶梯疗法虽能使大多数患者疼痛缓解,但对于部分顽固性癌痛患者效果尚不满意[1]。当口服、肌注、透皮等常用阿片类药物方法不能充分控制疼痛或由于副作用太大而使患者无法耐受治疗时,通过鞘内给药,可有效地提高疗效及降低此类药物的不良反应,显著提高患者的生活及生存质量。而这种方法的护理在国内报道罕见。我科采用贝朗埋入式输注系统植入鞘内联合自控镇痛泵(PCA)治疗顽固性癌痛,效果显著,现将护理体会介绍如下。

资料与方法

1. 一般资料。 自2010年10月至2014年5月共80例经鞘内植入埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛。其中男42例。女38例;年龄24-80岁,平均年龄53.47岁。均为经过病理诊断确诊的晚期癌症病人,均失去手术机会或术后复发、转移、浸润,均疼痛剧烈,数字评分法(NRS)评分均在7-10分之间。按 WHO 三阶梯药物治疗疗效不佳, 且出现难于承受的副作用,适合并同意长期植管。

2. 植入前的筛选。 排除任何确诊或疑似感染,全身脓毒血症,凝血功能、心功能异常,颅内压增高,椎管内肿瘤转移,控制不良的糖尿病。

3. 方法。(1)植管方法。采用法国贝朗的埋入式输注系统及其附件(硬膜外/脊髓腔埋入式导管)。选择腰段穿刺,行侧入法穿刺成功后,向上置入导管,管尖放置于疼痛部位相应的脊髓节段,并于C臂下确认位置正确。再将导管通过离穿刺点10~15cm的皮下隧道引至前腹连接输液壶埋入患者腹部皮下,避开造口。(2)配制并连接PCA泵。在无菌条件下配制PCA镇痛泵,泵内药液浓度依患者具体情况有个体差异。药物配方为:吗啡+局麻药+生理盐水,总量为300ml。通过专用无损伤蝶形弯针透过皮肤插入输液壶并连接PCA。 

4.结果。所有患者均植入成功,经治疗疼痛全部缓解,吗啡用量1.012 mg/天,停用其他给药方式的阿片类药,NRS评分≤3分,携带1个月至18个月不等,同时因减少了阿片类药物的用量,便秘、恶心、呕吐等明显减轻,患者的日常活动、睡眠、情绪得到显著改善,无一例发生鞘内感染,导管脱落、堵塞。经过有效镇痛治疗后的患者超出了预计生存期,提高了生活质量。

护理

1.术前护理。(1)心理护理。因此方法尚未普及,了解极少,大多数病人术前较为紧张,应耐心给患者讲解其手术方法、工作原理、优点、给药方式,随身携带PCA泵不影响日常工作、生活,同时,请已植入的病友现身说法,消除患者的顾虑,取得患者的信任与合作,以良好的心态接受手术。(2)评估。评估患者的疼痛部位、性质、程度、用药史、血小板计数、出凝血时间、白细胞计数、生命体征、心功能及全身状况。(3)术前准备。常规备皮、更衣,填写手术交接单。

2. 术后护理。(1)病情观察。观察术口敷料有无渗血、渗液,是否脱落;认真听取患者的主诉,如恶心、呕吐、尿潴留、 皮肤瘙痒、头晕、头痛等;观察病人生命体征、神志变化及肢端感觉;观察PCA泵运行是否正常;用NRS评分方法准确评估疼痛,根据疼痛评分及时调整剂量。(2)并发症的护理。①头痛 :头痛多发生在麻醉作用消失后数小时至24h,2-3d最剧烈,7-14d消失,少数人可持续更长时间,头痛的原因可能与脑脊液外漏致颅内压降低有关[2]。因此嘱患者平躺3-4天,年老患者延长至一周,再逐渐抬高床头直至坐直后无头痛感为止。② 血压下降 、呼吸抑制:阿片类药物可引起血压下降、呼吸抑制,应严密观察病人生命体征及神志变化,对重症病人心电监护,每1~2 h观察血氧饱和度、呼吸、心率、血压的情况,观察时间不少于72h,随时保持呼吸道通畅,并备有抢救药品物资。③下肢瘫痪:除穿刺针对脊髓的直接损伤外,其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎[2]。注意观察患者肢端的感觉,及时发现异常。④ 感染:由于肿瘤患者免疫力低下,操作中无菌不严,导致切口、蝶形针穿刺点红、肿,伴有或不伴有分泌物、发热。局部换药2次/天,严格无菌操作,每4小时测量一次体温,同时给予抗炎治疗,必要时拔出碟形针,取下PCA泵,暂停使用,待感染控制后再继续使用 。⑤下肢无力:多出现在老年患者、体质虚弱者用药初期。嘱患者卧床休息,家属24h陪护,下床搀扶,以防摔伤。同时通知医生调整药物剂量。(3)药物不良反应的护理。① 恶心、呕吐:观察其频率、呕吐物的量、颜色,保持呼吸道通畅,尊医嘱指导患者餐前30′口服胃腹安10mg  tid,严重者睡前加服一次或者经静脉处理。②排尿困难、尿潴留:排尿困难及尿潴留多发生于老年男性并伴有前列腺肥大的患者,女性患者的发生率低。排尿困难患者采用诱导自行排尿,可以采取流水诱导法、热敷下腹部及热水冲会阴部法和(或) 膀胱区按摩法,诱导排尿失败时,可考虑导尿及留置尿管,尿管留置1-3天,同时训练膀胱收缩功能,拔出尿管后可自行解小便 。③皮肤瘙痒:轻者无需处理,注意皮肤卫生,避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激,贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。重者可局部或全身用药。局部:无刺激性止痒药,皮肤干燥用润肤剂。全身:抗组胺药,如扑尔敏、异丙嗪。④多汗:及时更换衣服,以防着凉,多喝水,注意补充水分和营养,以防虚脱,必要时给予补液。⑤头晕:多发生于老年人、体质虚弱、合并贫血的患者用药初期,一周左右可逐渐消失,嘱患者卧床休息,起床缓慢,家属陪护,以防摔伤,严重者尊医嘱给予药物处理。⑥呼吸抑制:表现为呼吸次数减少(﹤8次/分)、发绀、针尖样瞳孔、嗜睡壮至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷,有时可出现心动过缓和低血压。严重时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。应立即疼痛刺激,建立通畅呼吸道,辅助或控制通气;呼吸复苏;尊医嘱使用阿片拮抗剂纳洛酮处理。(4)PCA泵的护理。①PCA泵为南通爱普医疗器械有限公司提供的ZZB-300型全自动注药泵,是由微电脑电子泵和一个储药的装置及连接管组成,是一种安全、有效、简便、精确的镇痛装置,以持续和按需给药的方式给药。医务人员设置好首次量、持续输液量、自控给药量、锁定时间、极限量,在持续给药的基础上,病人根据自己疼痛程度或出现爆发痛时按压泵上的自控按钮(PCA键),通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物,病人自己按需调控注射止痛药的时机和剂量,达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。遵医嘱配药,连接各种接口,排气,注意无菌操作,防止污染。将所使用药物的名称、浓度、剂量、时间在泵上做好明显标记。根据医嘱调整好各种参数,与埋入式输注系统的碟形针头连接即可使用。接头处用纱布包裹,并用胶布捆紧,防止接头被灰尘、碎屑等污染,再用别针固定于靠近下腹切口的衣服上 。②告知注意事项:PCA泵应放在离患者较近的地方或随身携带随患者移动,注意不要用力牵拉,以防将碟形针拔出,保持导管通畅,防止扭曲、折叠;有异常会报警提示。因PCA泵是微电脑电子泵,应防止沾水、碰撞、摔坏 。③ 教会患者使用自控镇痛功能:对于镇痛泵设计药物持续给药量不能满足镇痛要求,或者出现爆发痛时,可按PCA键加量。④ 教会患者处理PCA泵堵塞报警:出现堵塞报警应先解除堵塞的原因,如管子折叠、止水夹卡住,再按止鸣和运行键。(5)异常情况的护理。①碟形针脱出:患者不慎将蝶形针拔出,应严格无菌操作,更换蝶形针,对准皮下输液壶重新插入。②蝶形针穿刺点渗液:这是由于蝶形针脱出至输液壶与皮肤之间,导致液体未进入输液壶而渗出。应在无菌操作下更换碟形针,消毒输液壶所在位置的皮肤,对准输液壶重新插入,直到触及输液壶底部(有硬物感),推注生理盐水通畅,无液体渗出,回抽无血、无气 。③PCA泵与碟形针接头处漏液:此接头是螺旋接口,未拧紧或者用力不当造成碟形针接头断裂、衔接不紧出现漏液。若未拧紧,给予消毒后拧紧,观察无漏液即可。若碟形针接头损坏,需跟换碟形针。④切口裂开:疾病的消耗,全身营养状况差,免疫力低,咳嗽腹压增加导致切口裂开,轻者给予重新缝合,营养、支持、抗炎治疗,继续使用,经治疗仍不能愈合者,应向患者及家属说明为避免蛛网膜下腔感染,需取出输注系统 。(6)出院指导。此方法治疗顽固性癌痛安全,操作简单、易学,携带方便,患者可以带回家继续治疗,教会患者及家属使用,及注意事项,并附带操作流程和医务人员的电话,指导病人及家属正确评估疼痛,及时与医护人员反映,根据具体止痛情况给予个体化剂量以达到满意的止痛效果,有任何疑问与医务人员联系。

小结

埋入式输注系统植入鞘内联合PCA镇痛在国际上已经成为治疗晚期癌症患者顽固性疼痛最有效的手段,通过受体进行直接、持续性给药,达到长期稳定地镇痛,既控制了患者的持续疼痛,又解决了临时爆发性疼痛,达到满意疗效,是一种有效、方便、安全、经济、实惠的镇痛方法,特别适用于家庭病床患者的镇痛治疗,实现患者在家中自控镇痛治疗,减少患者或家属往返医院的次数及经济负担。我们不断地在实践中积累和总结护理经验,为患者的整个治疗过程保驾护航,减少了患者的痛苦,提高了生活质量,维护了患者的尊严。

 

参考文献

[1]  孙燕顾慰平癌症三阶梯止痛指导原则[M]. 第二版北京: 医科大学出版社, 2003, 31-38.

[2] 中华医学会.临床技术操作规程[M].第一版.北京:人民军医出版社,2009.109-114.

作者简介:

李永翠,女,  1978出生, 籍贯:云南楚雄,本科,主管护师,从事癌痛患者的护理研究。


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 







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