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术前子宫动脉化疗栓塞治疗ⅠB2-ⅡA2期宫颈癌38例
发布时间:2015-10-08 14:47 作者: 阅读次数: 文章出自:


 

术前子宫动脉化疗栓塞治疗ⅠB2-ⅡA2期宫颈癌38例分析

刘国平1  刘加涛2  张为忠1  程凯1

1青岛大学医学院附属青岛市市立医院2莱芜市莱城区妇幼保健院

【摘要】目的 研究术前子宫动脉化疗栓塞治疗宫颈癌的价值。方法 经阴道镜活检证实的ⅠB2-ⅡA2期宫颈癌患者38例,在接受子宫动脉化疗药物灌注+子宫动脉栓塞治疗后行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。评价疗效。结果 ⑴短期疗效评价:CR7例,PR25例,有效率84.2%(32/38),SD6例,无PD患者。⑵术后病理镜下可见大片状坏死及周围炎细胞浸润,2例病人达组织学完全缓解,术后病理与介入前比较,部分肿瘤对宫体及阴道浸润减轻,分期逆转。(3)术后病理盆腔淋巴结转移或(和)脉管癌栓11例(11/38 28.9%)。(4)35例鳞状细胞癌患者鳞状细胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen SCC-Ag)数值介入前16.09±10.20(ng/ml),介入后3-4周(手术前)4.04±2.82(ng/ml)。结论ⅠB2-ⅡA2期宫颈癌术前子宫动脉化疗栓塞安全有效,短期内能显著缩小肿瘤体积,改善宫体阴道浸润,降低肿瘤临床分期,利于手术切除。

关键词:宫颈癌,子宫动脉化疗栓塞

作者单位:266011 山东省青岛市市立医院介入科

通信作者:张为忠

 

   LIU Guo-ping, LIU Jia-tao, ZHANG Wei-zhongCHENG Kai. Department of Interventional Radiology, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China  

     Corresponding author: ZHANG Wei-zhong,

Abstranct】 Objective To study the value of uterine artery chemoembolizition(UACE) treated cervical carcinoma before operated. Methods Thirty-eight cases of cervical carcinoma,  confirmed by biopsy, stage of ⅠB2-ⅡA2, treated with UACE before radical hysterectomy and lymphadenectomy. Evaluated the effectiveness of UACE through the change of image examination, tumor marker,and the postoperative pathology. Results (1)The patients of complete remission, partial remission and stable disease was 7cases, 25 cases and 6 cases. The short-term response rate of UACE was 84.2%(32/38).(2)Pathologically, massive necrosis and inflammatory cell infiltration were found in and around of tumor. Histological complete remission was seen in 2 cases. Corpora uteri and upper vagina infiltration were not so severe as estimated before UACE.(3) Pelvic lymph node metastasis or/and vascular tumor thrombi were found in 11 cases(28.9%,11/38).(4)The numerical value of Squamous cell carcinoma antigen (SCC-Ag) of 35 Squamous cell carcinoma was 16.09±10.20(ng/ml) before UACE, and 4.04±2.82(ng/ml) during 3 to 4 weeks after UACE. Conclusions It is safe and effective that patients with cervical carcinoma of stage of ⅠB2-ⅡA2 be treated with neoadjuvant UCAE. UACE can effectively decreases the tumor size and shows a better effect on corpora uteri and upper vagina infiltration, which is very helpful for subsequent radical hysterectomy and lymphadenectomy.

【Key words】Cervical carcinoma; Uterine artery chemoembo- lizition

 

     宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中位居第二[1、2],外科手术是治疗宫颈癌的主要方法,临床分期在ⅠB1以下的患者可直接接受外科手术治疗,ⅡB以上的应选择同期放化疗,ⅠB2-ⅡA2期宫颈癌患者肿瘤未侵及宫旁组织可选择手术治疗[3],但因肿瘤直径大外科手术难度较大。子宫动脉化疗栓塞(uterine artery chemoembolizition  UACE)能有效缩小肿瘤体积,提高手术切除率。我院自2011年1月至2014年1月对38例ⅠB2-ⅡA2期宫颈癌行新辅助子宫动脉化疗栓塞,报道如下。

1 材料与方法

1.1临床资料

经阴道镜活检病理证实的ⅠB2-ⅡA2期宫颈癌患者38例,其中ⅠB2期21例,ⅡA1 期9例,ⅡA2期 8例,鳞状细胞癌35例,腺癌3例,平均年龄48.5岁,所有病例均经1次介入治疗后3-4周(平均24.8天)行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。

1.2方法

1.2.1 分期  由2名或2名以上妇科主治以上医师行盆腔检查,结合MRI检查结果,按国际妇产科联盟(FIGO)分期标准进行分期。

1.2.2 介入治疗  采用改良seldinger法穿刺右侧股动脉,置入5F导管鞘,送入5F子宫动脉导管,分别超选择至双侧髂内动脉造影确认子宫动脉后,再分别超选择至子宫动脉造影,经导管化疗药物灌注:奈达铂(捷佰舒)100mg/m2,博莱霉素20mg/m2,丝裂霉素10mg/m2,分别注入两侧子宫动脉,注入药物量依据造影时两侧宫颈染色面积大小适当分配,注药后用明胶海绵颗粒(350μm -560μm)适量栓塞子宫动脉至血流缓慢,再次造影确认子宫动脉主干残存,分支消失。

1.2.3 疗效评价 遵循WHO实体瘤的评价标准:CR:肿瘤完全消失,肿瘤标志物降至正常范围;PR:肿瘤最大径与垂直径乘积缩小超过50%;SD:肿瘤缩小和增大均不足25%;PD:肿瘤增大至少超过25%或出现新病灶。 CR和PR被认为有效。

1.2.4统计处理 计量资料的比较用t检验。鳞状细胞癌患者鳞状上皮细胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen SCC-Ag)介入前后数值用均数±标准差(±s)表示。用SPSS13.0软件进行统计分析。

2结果

38例患者经介入治疗后全部成功接受外科手术治疗。

临床症状:介入治疗后2周内患者症状如阴道不规则流血,排液,下腹部坠胀感等均显著缓解,部分病例经阴道排出大量黄色渣状坏死组织。患者贫血症状也得到改善。症状缓解率100%。

短期疗效评价:CR7例,PR25例,SD6例,有效率84.2%(32/38)。各不分期疗效评价见表1。介入治疗疗效前后对比见图1-4。

术后病理镜下可见大片状坏死,坏死周围有大量炎细胞浸润,纤维组织增生,肿瘤显著缩小,2例病人达组织学完全缓解,镜下未见肿瘤细胞。

术后病理与介入前临床分期比较,部分患者分期逆转,17例介入前为ⅠB2期患者术后大体病理肿瘤明显缩小甚至消失,达ⅠB1期或以下;15例介入前ⅡA期患者术后病理除肿瘤缩小甚至消失外,对子宫体及阴道上端的浸润也显著减轻,其中5例肿瘤缩小至局限于宫颈,达ⅠB期。所有病例切缘无肿瘤细胞浸润。

术后病理盆腔淋巴结转移或(和)脉管癌栓11例,转移率28.9%(11/38),其中ⅠB2期4例,ⅡA期7例。见表2

35例鳞状细胞癌患者SCC数值介入前16.09±10.20(ng/ml),介入后3-4周(手术前)4.04±2.82(ng/ml),介入前后差别有统计学意义(t=3.130,p<0.05)。宫颈腺癌的病例数较少,肿瘤标志物在此未做统计。

介入治疗后7例患者出现恶心、呕吐、轻微腹泻等Ⅰ--Ⅱ度消化道反应,4例出现Ⅰ度WBC下降,5例出现低热或中等度发热,5例出现较明显的下腹部或腰背部不适。1例尽管在介入术中有子宫动脉夹层形成,也顺利完成化疗栓塞。以上所有并发症对症治疗后好转,无严重并发症发生。

 

 

表1不同临床分期患者介入治疗效果

期别

有效(例数)

有效率

(%)

无效(例数)

无效率

(%)

总例数

CR     PR

   SD     PD

ⅠB2

5

12

81.0

4

0

19.0

21

ⅡA1

2

6

8/9

1

0

1/9

9

ⅡA2

0

7

7/8

1

0

1/8

8

合计

7

25

84.2

6

0

15.8

38

 

表2 不同临床分期病例术后病理盆腔淋巴结转移及脉管癌栓情况

分期

转移例数

无转移例数

合计

转移率(%)

ⅠB2

4

17

21

19.0

ⅡA1

3

6

9

3/9

ⅡA2

4

4

8

4/8

合计

11

27

38

28.9

 

1-4,宫颈癌介入治疗前后对照

 

                  

 

介入治疗前宫颈可见分叶                 2子宫动脉造影见团状肿

状瘤体侵及宫体 (箭头)                  瘤染色(箭头)

                                        

 

经导管注入化疗药物后                  4介入治疗27天后肿瘤明显                                                  

用明胶海绵栓塞至子宫动脉                   缩小(箭头) 疗效评价PR

主干残存(箭头),分支及肿

瘤染色消失。

3讨论

   子宫动脉化疗栓塞可使宫颈肿瘤迅速退缩并阻断了肿瘤的血供,减轻了肿瘤对周围组织器官的压迫,从而缓解了患者阴道不规则出血,流液,下腹部不适等症状,同时也纠正了因长期出血而导致的贫血,为外科手术治疗打好基础。此外,子宫动脉血供阻断能显著减少外科手术中的出血,保障了手术的安全。较大的肿瘤坏死后可形成渣状物经阴道排出。

   介入治疗宫颈癌疗效优于经静脉给药,曹冬焱等[4]研究发现经子宫动脉插管化疗的病例,术后病理宫旁仍有肿瘤浸润者占6%,显著低于经静脉全身化疗者的50%。温宏武等[5]报道动脉灌注化疗加栓塞的有效率是93%,显著大于单纯经动脉灌注化疗的40%,并认为如果动脉化疗后不进行栓塞治疗,则无需进行动脉插管,改用静脉化疗即可。本研究中所有病例均采用子宫动脉灌注加栓塞。化疗药物选择以铂类为主的多种药物[6、7]。

张国福[8]等报道动脉化疗栓塞的有效率是82.7%,本研究的有效率是84.2%,我们发现不同临床分期中ⅠB2期患者的CR率最高(5/21),分析其原因,可能与ⅠB2的肿瘤较小,局限于宫颈,部分肿瘤血供丰富有关,2例组织学完全缓解都属于ⅠB2期患者。ⅡA1期与ⅡA2期患者的有效率较高(分别是8/9、7/8),ⅡA期有效率高是因为ⅡA期患者肿瘤浸润宫体及子宫动脉分支,子宫动脉供血丰富,高浓度化疗药灌注及灌注后的栓塞能有效灭活肿瘤细胞并阻断肿瘤的血供,从而使肿瘤体积明显缩小。

姚志敏[9]等报导宫颈癌患者经子宫动脉化疗栓塞并行外科切除术后病理显示部分肿瘤分期逆转,本研究中发现不同临床分期病人都有肿瘤分期逆转病例,其中ⅡA期患者除肿瘤明显缩小外,对宫体和阴道的浸润范围也显著缩小,使分期逆转,利于手术切除,这提示ⅡB期患者也可选择经子宫动脉化疗栓塞缓解宫旁浸润后行外科手术切除,而不是直接选择同期放化疗。

本组病例术后病理盆腔淋巴结转移及脉管癌栓发生率为28.9%,子宫动脉化疗栓塞对盆腔淋巴结转移及脉管癌栓的治疗意义不大,这与盆腔转移的淋巴结及脉管癌栓有广泛而细小的动脉血供有关。我们发现淋巴结转移及脉管癌栓发生率ⅡA期显著比ⅠB2期高,这是因为ⅡA期患者肿瘤有宫体及阴道浸润,而ⅠB2期局限于宫颈。

大约80%的宫颈癌是鳞状细胞癌。SCC-Ag是宫颈癌(鳞状细胞癌)最常用的肿瘤标记物,主要用来监测进展期宫颈癌的治疗效果和肿瘤的进展程度[10],其数值水平与肿瘤的临床分期、淋巴结转移情况以及肿瘤的体积关系密切[11]。38例患者中有35例是宫颈鳞状细胞癌,UACE后SCC-Ag数值明显较介入前低,部分达正常值范围。

我们应用MRI作为UAE前后的影像学检查。T2WI能够较准确地对进展期宫颈癌分期[12],而动态增强T1WI能显著提高宫颈间质浸润深度判断的准确性[13]。因此,MRI能增加我们对肿瘤临床分期的准确性。

本研究尚有许多不足之处,未设立随机对照组,未能对远期疗效及生存期随访,需要在以后的工作中补充研究。

ⅠB2-ⅡA2期宫颈癌术前子宫动脉化疗栓塞安全有效,能显著缩小肿瘤体积,改善宫体阴道浸润,降低肿瘤临床分期,利于手术切除。

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