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药学监护论文 药学监护在老年感染性休克合并呼吸衰竭中的效果

2019-02-01 19:51:19来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要:目的:分析老年感染性休克合并呼吸衰竭的药学监护(Pharmaceutical Care,PC)方法及效果。方法:对我院2011年4月收治的1例感染性休克合并呼吸衰竭老年患者进行PC,观察该患者治疗前后各项指标变化,分析药学监护方案的合理性及安全性。结果:治疗后患者急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)评分及血浆B型尿钠肽(BNP)均显著下降,两组数据对比存在显著统计学差异(p<0.05);患者治疗后心脏指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)显著降低,其胸腔内血容积指数(ITBVI)、体循环阻力指数(SVRI)无明显变化(p<0.05);治疗期间患者未出现恶心、呕吐、电解质紊乱等明显不良反应。结论:PC有效避免了传统ICU治疗用药不合理、用药不当等弊端,在改善患者预后和生存质量方面凸显出了极大的优势,但该方法成本高、程序复杂,在今后的推广中应注意用药流程的总结分析,以推动PC在各类危重疾病的治疗,提高患者生存率。

  关键词:老年;感染性休克;呼吸衰竭;药学监护

  感染性休克是ICU发生率及病死率均较高的一种并发症,多发于老年患者,这主要与老年患者心功能不全、肺功能下降有关,而合并呼吸衰竭更是给患者的生存质量带来了极大的威胁。药学监护(Pharmaceutical Care,PC)是近年来国内外医药学领域重点关注的方向,主要通过药师直接面向患者以保证治疗质量,在用药和保护患者生存质量方面均具有重要意义。为探讨老年感染性休克合并呼吸衰竭的PC方法及效果,笔者选取2011年4月收治的1例感染性休克合并呼吸衰竭老年患者进行了回顾性分析,现将研究过程与结论报道如下:

  1材料与方法

  1.1病历摘要

  患者,男,76岁,汉族,2011年4月11日出现呼吸频率增加、躁动、颈静脉充盈症状,并伴随血压下降、脉搏细速,送至我院急诊科行血象、病原学检查、尿常规和肾功能检查、血液生化检查、血清电解质测定等检查确诊为“感染性休克”,并伴有动脉氧分压(PaO2)降低、视神经乳头水肿等呼吸衰竭症状。血常规检查可见白细胞(WBC)13.91×109/L,中性粒细胞(N%)79.4%,pH 7.08,PaO2 28.93 kPa,PaCO2 8.21 kPa,标准碳酸氢盐(SB)18.3 mmol/L,碱剩余(BE)-6.7 mmol/L。为保证患者预后,收入我院ICU实施PC。既往史:高血压3年,心功能不全12年,否认肝炎、结核等传染性疾病史,无家族心脑血管疾病史,无药物过敏史。入院诊断:感染性休克合并Ⅰ型呼吸衰竭。

  1.2药学监护

  1.2.1 液体复苏

  对患者感染性休克症状实施输液治疗,共分3袋,分别为格林氏液、5%氯化钠、5%氯化钠,并嘱临床护士注意保证输液速度先快后慢、先盐后糖,同时,在注射5%氯化钠时应严格注意输注速度的把控,以避免疼痛甚至心律失常等反应的发生。

  1.2.2 药物治疗

  ①针对患者血压下降体征给予升压药治疗,待血压回升后及时给予抗生素。本例患者接受0.5 g亚胺培南/西司他汀与100 mL 0.9%氯化钠混合后静滴,同时严格控制滴注速度,在2 h左右将药液注射完毕;②针对老年人群感染易导致血液高凝的特点,每日适当应用低分子肝素4000u行抗凝预防,防控心脑血管疾病的加剧;③使用200~300 mg氢化可的松,每日分3~4次给药,继续改善休克症状。

  1.2.3策略调整

  治疗4 d后再次检测患者WBC、N%等指标,并进行咽拭子培养,分析感染致病菌的菌株变化并观察其症状变化,若患者症状无明显改善则将厌氧菌感染纳入考虑,此时需加用0.5 g甲硝唑,于1 h内静滴完毕。

  1.2.4 其他监护

  ①针对呼吸衰竭症状给予祛痰、扩张支气管及机械通气;②应用100 mg瑞巴派特片+20 g磷酸铝凝胶+80 mg泮托拉唑钠,抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。

  1.3 观察指标

  ①对比患者治疗前后急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)评分及血浆B型尿钠肽(BNP)变化,分析其感染性休克治疗效果;②分析该患者治疗前后心脏指数(CI)、胸腔内血容积指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、体循环阻力指数(SVRI)变化,判断其呼吸衰竭治疗效果;③观察患者治疗后不良反应情况,分析治疗安全性。

  1.4 统计学分析

  对本临床研究的所有数据采用SPSS13.0进行分析,对计量资料采用t检验,检验水准设定为a=0.05,当p<0.05时,认为其有统计学差异性。

  2结果

  2.1 APACHE Ⅱ评分及BNP变化 治疗后患者APACHE Ⅱ评分及BNP均显著下降,两组数据对比存在显著统计学差异(p<0.05)。见表1。

  表1:患者治疗前后APACHE Ⅱ评分及BNP变化

  Table 1: Change of APACHE score and BNP patients before and after treatment

  时期APACHE Ⅱ评分BNP(ng/L)治疗前26.532193.71治疗后21.02825.59t7.55119.208p<0.05<0.052.2 心肺功能变化 患者治疗后CI、EVLWI显著降低,其ITBVI、SVRI无明显变化(p<0.05)。见表2。

  表2:患者治疗前后心肺功能变化

  Table 2: Changes of cardiopulmonary function before and after treatment

  时期CI(L/min)ITBVI(mL/m2)EVLWI(mL/kg)SVRI(s·m2·cm2)治疗前1.73953.6415.712251.09治疗后3.09962.019.192048.52t4.1690.1976.2250.483p<0.05>0.05<0.05>0.052.3 不良反应 治疗期间患者未出现恶心、呕吐、电解质紊乱等明显不良反应。

  3讨论

  3.1 药学监护的选择方案

  老年人群往往具有消化道黏膜、肌肉萎缩体征,胃肠蠕动速度较慢,且多数患者伴有血管病变,血流速度的降低和血液流量的减少也影响了口服药物的吸收,因此,行针对性输液是保证患者药物吸收的关键,同时,本例应用了一系列抗胃酸分泌药物,以保护患者胃壁细胞功能,使药物的分布和药效能够持久。李飞等研究发现,老年患者药物吸收分布易受机体成分变化和血浆蛋白改变的影响,因此,在治疗中,还应注意使用血浆蛋白结合率较高的药物如氯唑西林、克林霉素等,以期在维持药量不变的前提下增强治疗效果,预防毒副作用。而针对患者的感染类型合理应用抗菌药物也是PC过程中的重要环节,这首先对临床药师提出了较高要求,需要药师对各类抗菌药物的抗菌谱均具有良好的认知,其次,若患者出现多重耐药菌感染,则需药敏报告部门提供相应的耐药机制及抗菌药物的使用建议。

  3.2 药学监护的优势

  本研究对1例老年感染性休克合并呼吸衰竭患者进行了PC治疗,发现治疗后患者APACHE Ⅱ评分及BNP均显著下降,两组数据对比存在显著统计学差异(p<0.05),显示PC对患者感染性休克症状起到了极好的缓解作用,同时,患者治疗后CI、EVLWI显著降低,其呼吸系统功能也得到了良好的恢复,但笔者也发现,其ITBVI、SVRI无明显变化(p<0.05),这主要与患者自身心脏储备功能较差,且感染性休克带来的脓毒血症对心肌功能带来了极大的不良影响有关。ICU患者病情进展快、症状变化快,迫切需要及时的对症治疗,而PC恰是针对这一问题进行了严密的监护,使临床药师在治疗中的作用发挥到最大。较过往主治医师制定治疗方案而言,PC更具有针对性,且能够保证患者的合理用药;同时,PC模式与患者的交流、沟通更加充分,可使患者的要求得到尽快满足,也提高了患者治疗配合度及治疗信心,使得疾病的恢复速度得到促进。在治疗中,我们重点关注了护士在PC模式中的作用,并详细告知其各类药物的使用方法及使用规范,使得患者用药的安全性得到了良好的保证,在不良反应的观察中,可以发现,治疗期间患者未出现恶心、呕吐、电解质紊乱等明显不良反应,为患者较快的恢复和较好的预后打下了良好的基础。

  3.3 药学监护的应用展望

  感染性休克合并呼吸衰竭是老年人群高发的危重疾病,且目前感染病原菌的分布具有复杂性、高耐药性等特征,使传统ICU治疗的有效率和安全性得到了明显影响。PC针对老年人感染病原体的分布和其生理体征重点关注了临床治疗药物的选择、给药途径的制定,并根据药代动力学、不良反应实施了密切监测,使用药合理性得到了保证,从而保护了患者的健康、改善了患者的预后,具有广泛的应用前景。但PC也具有成本高、对在职药师要求较高等不足,这一点需要在今后大样本治疗中,严格按照循证医学建立一套完整、设计合理的PC制度,以促进PC的普及,改善患者预后及生存质量。

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