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临床应用论文 血清CystC在糖尿病中的临床应用

2019-01-30 18:42:04来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要 目的:通过检测人类血清当中的胱抑素C(CystC)水平,分析CystC在糖尿病诊断中的临床应用价值。 方法:选取150例糖尿病患者,按照体内尿蛋白的排泄量将其分为三组,其中正常蛋白尿的是A组(0.1-0.2g/L),微量蛋白尿的是B组(0.2-2.0g/L),临床蛋白尿的患者是C组(2.0-4.0g/L);同时再选取同期的100例身体健康的体检者作为对照组,并且分别对这四组研究对象检测血清当中胱抑素C(CystC),糖化血红蛋白(GHb),尿中蛋白还有肾功能三项。结果:随着不断加重的病情,血清中的胱抑素C水平也会随之增高。通过对各项指标的观察分析,健康对照组与A、B、C组患者也就是观察组的糖化血红蛋白、尿蛋白排泄量、胱抑素C的水平相比,,A、B、C组患者也就是观察组它们糖化血红蛋白、尿蛋白排泄量、胱抑素C的水平比健康对照组更高,它们之间的差异存在统计学意义(P<0.05) 。 结论:与血清肌酐(Scr)和血清尿素氮(BUN)这两项指标相比,在糖尿病的诊断中准确性更高的指标是血清中胱抑素C(CystC),该项指标可以充分地分映出糖尿病患者肾功能的各项指标。

  关键词:胱抑素C;糖尿病;尿蛋白;糖化血红蛋白

  1前言

  以高血糖为主要特征的代谢性疾病——糖尿病。由于生物作用方面受损或者是胰岛分泌胰岛素出现了缺陷导致的,或者两方面的原因都存在而引起了的高血糖环境。发生糖尿病时身体内长期存在的高血糖环境,会引起体内各种组织发生严重损害,尤其是眼睛、肾脏系统、心血管、神经等发生各种慢性损伤更有可能引起功能障碍。糖尿病发生的病因主要存在两个方面,其中一个是指遗传方面的因素,而拥有明显遗传特质性的1型或者2型糖尿病是最主要的两类。有将近25%-50%的糖尿病患者伴有家族性的糖尿病,这可以表明糖尿病的发病的确存在家族性。甚至还有不少于60种的遗传综合征与糖尿病有关。参与发病存在很多个DNA位点是1型糖尿病主要的临床特征,其中与多态性最为紧密关系关系的是以HLA抗原基因中的DQ位点。葡萄糖激酶基因、线粒体基因、胰岛素基因、胰岛素受体基因等是当前2型糖尿病已经发现的十分明确的基因突变的基因中的几个;另外一个主要的方面就是环境因素,其中一个最为重要的环境因素就是体力活动太少,饮食过量饮食习惯不好从而引起肥胖,从而使得2型糖尿病的发病人群更受到遗传因素影响。1型糖尿病的患者在免疫系统方面存在异常,自体免疫反应比如风疹病毒、腮腺病等等都会破坏胰岛素β细胞。该病最主要的特点是由于本身有糖尿病从而所引发的微血管病变从而所导致的肾小球硬化是该病的主要特点,而该病就是糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN),它是因为糖尿病所导致的一种最大危害性和严重性的慢性并发症。同时也是IDDM患者的主要死因。糖尿病患者发生肾盂肾炎、肾动脉硬化等感染性质的病变都不属于糖尿病肾病的范畴。在当今社会,医疗手段越来越先进的情况下,治疗糖尿病的手段也不断进步,越来越少的患者死于急性糖尿病并发症,但是这几年来糖尿病患者主要的致残、致死原因转向了急性糖尿病其他并发症,如心血管疾病和肾脏疾病等。这几年来发现,糖尿病肾病也会发生在2型糖尿病中,不仅仅局限于1型糖尿病了。目前,糖尿病肾病的早期检测主要是看尿蛋白的排泄量,但是有将近三成的2型糖尿病患者在尿蛋白还正常的时候已经发生了肾功能的损害。因此准确的评价糖尿病患者的肾功能水平在临床中具有重要意义。在临床方面通常用来评价肾脏疾病的发展进程以及发展严重程度的是以肾功能为主要参考,而肾功能通常用肾小球滤过率(GFR)来反映。当前,在临床中经常要用到的的肾功能指标一般都会包括尿素(Urea)、肌酐(SCr)、内生肌酐清除率(CCr),但还是会受到很多身体其他方面的影响(如:性别、年龄、身高、身形、机体状况、药物等)以及肾小管分泌影响,而不能准确,可靠的反映肾功能。近些年来,多项研究表明,胱抑素C是一项检测肾功能损害的非常灵敏的一项指标。

  2 材料与方法

  2.1样本来源

  实验中所采用的样本全部都是来自2018年1月份至四月份所收集的来我院就诊的糖尿病患者与健康体检者标本;样本的收集管理与存储都严格按照《临床化学检验血液标本的收集与处理》(中华人民共和国卫生行业标准WS/T 225-2012)[2]所要求来进行的,首先需要静脉进行采血,然后要求样本本身是新鲜的,不发生黄疸、脂血或者溶血的血清。对于采取之后血液标本后应该仅最大可能更早的自然地将全血中的血清(浆)和与血细胞的接触分离出来。通常应该在采血完成之后的2h分离出血清或血浆,标本在进行离心作业之前通常应该让其自己进行凝集,不能够使用其他得物品来对凝血块剥离。在加促凝它时凝集加快(标本采集后应轻轻颠倒混匀5-10次,以保证促凝剂作用)。此次收集了糖尿病患者的标本共计150例,男83例,女67例,年龄32-78岁,平均(56.54±4.58)岁,根据患者尿中蛋白排泄量分为三组,尿蛋白排泄量在0.1-0.2g/L是A组,总计62 例;尿蛋白排泄量在0.2-2.0g/L是B组,总计 41例;尿蛋白排泄量在2.0-4.0g/L是C组,总计47例;以上提到的所有患者都已完成临床诊断,都达到了糖尿病的临床诊断标准。同时再选择同期的健康体检者总计100例,其中男56例,女44例,年龄在25-72岁,平均年龄在(54.2±11.24)岁。这4组在年龄性别等差异均不存在统计学意义(P<0.05),存在可比性。

  2.2仪器与试剂

  此次实验所采用的实验仪器是全自动生化分析仪,应用了乳胶增强免疫比浊法。试剂、校准品和定标品均为贝克曼库尔特公司生产的原装试剂盒、校准品和定标品,实验时使用的所有试剂、校准品、定标品均在有效期内。试剂的保存均按照生产公司所要求的保存方法进行保存,检测用试剂盒在2-8°C冷藏保存,校准品与定标品0-20°C冷冻保存。

  2.3实验方法

  实验依据患者尿中蛋白的排泄量,将其分成三组,其中尿蛋白0.1-0.2g/L是A组,总计62例;尿蛋白0.2-2.0g/L是B组,总计41例;尿蛋白2.0-4.0g/L是C组,总计47例;同时选择同期健康体检者作为对照组,总计100例。对这四组分别进行血清胱抑素C(CystC)、血清肌酐(Scr)和血清尿素氮(BUN)的测定。所有的项目均在标本采集后2h内完成检测,认真记录实验数据并对所得到的数据进行分析。

  2.4统计学处理

  各组的所用到的实验数据都按照平均数±标准差(`x±s)来表示,再根据SPSS20.0数据处理软件来进行分析,P<0.05存在有统计学差异。

  3 结果

  3.1各组指标的水平比

  表1 四组Cystc、Scr、BUN水平比较(`x±s)

  组别nCystcScrBUNA组620.82±0.266.87±0.7469±13.2B组411.42±0.648.87±0.9288±19.2C组472.26±1.2111.98±2.56156±14.4D组1000.77±0.195.76±0.3868±12.93.1数据分析

  四组实验的Cystc、Scr、BUN水平比较 见表1。 B组(尿蛋白0.2-2.0g/L)和C组(尿蛋白2.0-4.0g/L)的Cystc、Scr、BUN水平与对照组进行比较都有显著升高。A组(尿蛋白0.1-0.2g/L)和A组(尿蛋白0.1-0.2g/L)的Cystc水平存在有统计学差异(P<0.01);而A组(尿蛋白0.1-0.2g/L)A组(尿蛋白0.1-0.2g/L)的Scr、BUN水平不存在统计学意义(P>0.05);C组(尿蛋白2.0-4.0g/L)与A组(尿蛋白0.1-0.2g/L)的Cystc、Scr、BUN水平进行比较,这些差异都存在统计学意义(P<0.01);C组(尿蛋白2.0-4.0g/L)与D组健康体检者的差异也存在统计学意义(P<0.01);详情见表1。并且随着肾功能损害的严重程度加重,Cystc水平的上升更加明显,这表明Cystc在诊断糖尿病肾损伤程度时敏感度更高。个更重要的是在糖尿病早期的病变过程中,尿蛋白的检测结果还正常的情况下,部分患者的Cystc水平就已经升高,这表明Cystc是一个灵敏度极高的血清学指标,可以尽早指导临床。

  上述研究数据的结果可以表达出,伴随着实验组(B、C组)病情的加重,随之升高的是血清中的Cystc的水平,它们之间的差异变化都具有统计学意义,并且与肌酐(Scr)有比较良好的相关性,但同时又好于肌酐(Scr)。

  4讨论

  胱抑素C(Cystatinc,CystC)又名半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,是用来评价早期肾功能损伤的一种灵敏度高且特异性强的内源性标志物。Shi等报道CystC与经典的β2-MG一样,都可以在没有创口并且十分有效的情况下真实的反应糖尿病患者肾小管的真实损伤情况。临床上通常用肾功能指标来评价肾脏各方面病程的发展以及严重的程度,一般都是用肾小球滤过率(GFR)来反应。而对肾小球滤过率(GFR)的评价可分为两种包括内源性和外源性。从外源性的角度来说,当前已经了解的两大类,一种是放射性的示踪素清除率的实验,还有一种是菊粉清除率。放射性的示踪素清除率的实验,这个方法是当前世界公认检测GFR的金标准,但是这个方法有一个非常致命的缺陷就是进入人体内的带有放射性的同位素会在体内形成潜在的伤害;菊粉清除率,菊糖本身不参与体内的代谢,它是一种能够自由的被肾小球滤过,并且肾小管也不负责分泌与代谢的外源性的植物多糖,是能够用来检测GFR的一种十分理想的外源性物质,菊粉清除试验是目前临床测定GFR的标准方法,但是也有一些不足,在肾小球的功能发生障碍时,菊糖可能会向肾小球进行逆行扩散从而对GFR的测定产生影响。而且此法对实验室的要求非常高,普通的临床实验室很难达到要求,所以在临床使用上不太适合。其他常见的标记物,如球蛋白(β22MG)、尿氨基糖苷酶血肌酐(NAG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、血尿素氮(BUN),虽然都与GFR有比较好的相关性,但也有局限性,因此外源性方法基本上不被采用。内源性的指标比较多,目前国内常用内生酐清除率(CCr),但需要患者留24h尿并且在清晨空腹采血,不仅复杂,还会受到其他因素影响,比如肾小管血清肌酐的分泌现象,而且还与年龄有关。目前,常用的肾功能指标一般是血清肌酐(SCr)、尿素(Urea)、内生酐清除率(CCr),但是由于会受到许多其他的身体方面的因素影响(如:性别、年龄、身高、身形、机体状况、药物等)还有肾小管的分泌影响,而不能准确,可靠的反映肾功能而CystC它存在于各种体液之中,检测方法多种多样,且在肾功能、肝硬化、糖尿病、心血管、神经系统等领域具有更广泛的临床应用价值。机体内基本上所有的有核细胞都可以产生CystC,CystC是一种不存在组织特异性的非糖基碱性且分子量很低的分泌性蛋白。唯一能够清除掉循环过程中CystC的器官是肾脏,可以自由地通过肾小球滤过膜的CystC,肾小管不能分泌CystC,它还能够在近曲小管被吸收和分解。通过研究可以发现,CystC与很多身体方面的影响无关,比如性别,年龄,饮食行为,身体肌肉量等,而且不会受到炎症、感染等影响。由此可以看出,CystC是一种可以用来反映肾小球滤过率(GER)变化的非常理想的,内源性的标志物。规定时间的对患者的CystC水平进行检测,特别是对于肾功能损伤早期的预防诊断和治疗有着非常重要的意义。尤其是对于肾脏的病理性改变的种种疾病的病情早期诊断与病情观察更有着重要的临床价值。

  4.1 CystC在糖尿病中的临床应用

  以高血糖为主要特征的代谢性疾病——糖尿病。由于生物作用方面受损或者是胰岛分泌胰岛素出现了缺陷导致的,或者两方面的原因都存在而引起了的高血糖环境。发生糖尿病时身体内长期存在的高血糖环境,会引起体内各种组织发生严重损害,尤其是眼睛、肾脏系统、心血管、神经等发生各种慢性损伤更有可能引起功能障碍。而一种危害性和严重性最大的由糖尿病所引起的慢性并发症就是糖尿病肾病(DN)。因为糖尿病所造成的微血管病变从而导致的肾小球硬化,早期的临床指征并不明显,一些以前比较传统的检测项目敏感性都不高,在早期很难能够发现。糖尿病肾病则是该病最为常见的临床并发症,使患者的肾脏功能发生衰退甚至衰竭,从而对于患者常规的肾功能造成很严重的影响,是造成糖尿病患者死亡与致残的重要因素。2014年史文俊等选取了120例糖尿病患者为病例组还有同期体检健康人员50例为对照组,用乳胶颗粒增强免疫比浊法对他们的肾功能进行检测,检测结果表明,这120例糖尿病患者的CystC浓度阳性率明显高于对照组且随着糖尿病患者的病情加重CystC 浓度也随之升高。由此可见,CystC与糖尿病患者的肾功能有着密切联系,可以作为早期糖尿病肾病的重要诊断指标。研究表明,CystC检测糖尿病肾病(DN)的灵敏度为0.4,特异度为1。,是比较实用敏感的糖尿病肾病早期诊断指标之一。患者只要已经出现了肾损害,病程便已经无法逆转,从而一步步发展到了肾衰竭。因而很有必要为已经诊断为糖尿病却无法检测肾损伤程度的病人,定期检测血清中CystC的浓度,以便及时发现,尽早治疗。已经有相关的研究表明血清中的CystC水平与GFR有非常显而易见的负相关性,所以当血清中CystC的浓度开始升高时,这表明肾小球很有可能已经出现了轻微的损伤,并且CystC的水平会苏浙病情的严重程度而产生随之变化。

  糖尿病最主要的一个致死的原因就是糖尿病肾病(DN),糖尿病肾病(DN)最主要的典型病理生理性改变就是肾小球硬化症,它也是微血管的并发症之一。在欧美国家,美国,肾病有将近33%左右的终末期(ESRD)是由糖尿病导致的,2型糖尿病占到终末期肾病(ESRD)的75%左右。而在欧洲,终末期肾病(ESRD)中与糖尿病肾病(DN)有关的占到7.8%左右;在日本大约能占到18%左右。在我们国家,糖尿病肾病分为胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性,它们的发病率分别可以达到30%-40%和15%-20%。WHO预测在二十一世纪发展中国家中的糖尿病肾病(DN)将会流行起来,因此对于糖尿病肾病(DN)的研究和进展引起了全世界范围的广泛关注。糖尿病肾病DN)在糖尿病的发病率在我国已经日渐增多,由此累及的肾脏组织的病变所导致的肾功能衰竭越来越成为慢性肾衰竭的主要发病原因之一。由于糖代谢的紊乱以及其它很可能合并的心脑血管方面的并发症常常会在糖尿病的条件下更容易发生,所以治疗非常的麻烦相比普通的肾病来说,而且预后很不好。肾小球的滤过率,肾脏组织的血氧缺陷,血流量等在长期高血糖和遗传因素等多种环境因素共同导致下,这些状况长时间的发生会增加肾小球的系膜基底膜和基质的合成,减少肾小球的系膜基底膜和基质的降解,从而导致发生了肾小球硬化症。尽管当前对于糖尿病肾病(DN)的发病机制了解的还不是那么完全,但是大量的研究都可以表明,DN的发生和发展主要是多种生长因子,细胞因子以及激素等对于过高的血糖综合反映的结果。Peczynska等[5]在130例糖尿病儿童、青少年以及健康体检者的血糖对比,发现患者体内的CystC的水平明显高于健康体检者,并且随着病程的延长,血糖控制的越差,体内CystC的水平越高,患者与健康体检者之间存在明显差异。由此可见,CystC可以作为反映糖尿病早期肾损害的重要指标。

  4.2 CystC在肝肾疾病中的临床应用

  临床上在肾功能可能有轻微损伤或轻中度损伤的病人中,当Scr还处在一个相对比较正常的水平范围时,CystC的水平已经出现升高,这可以表明CystC比Scr更加的敏感准确。Orlanda等[5]研究认为当肝硬化的患者已经合并轻度的肾功能损害的时候,CystC与肌酐(SCr)有着显著地优越性,主要原因是因为肝硬化的患者一般都会存在消瘦,身体状况差,活动比较少等问题,而SCr会受到许多肾外因素(如:性别、年龄、身高、身形、机体状况、药物等)以及肾小管分泌影响,而不能准确,可靠的反映肾功能,而CystC不会受到这些情况影响,可以真正反映患者真实的肾功能状况。

  4.3 CystC在心血管疾病方面的应用

  在动脉硬化之中见到最多的而且非常严重的类型就是动脉粥样硬化(Atheroscleross),类脂质发生沉着的受累动脉内膜,还有聚集在一起的复合糖类,然后使得钙发生沉着还有发生增生的纤维组织,并且还有动脉中层的病变那是动脉粥样硬化(Atherosclerosis)的最主要特点。这个病经常会积累到中型还有大型的肌弹力型动脉,主动脉、脑动脉以及冠状动脉,经常引起管壁发生破裂出血或者管腔出现闭塞等非常严重的结果。冠状动脉粥样硬化是指发生在冠状动脉上的动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化是非常多见的的狭窄性冠状动脉疾病,特别是是肌壁外冠状动脉支发生的动脉粥样型硬化。这是因为冠状动脉近侧段比任何其他的器官离心室都更近,所以肯定要承受最大的收缩压撞击,所以,冠状动脉近侧段比其他位置更容易导致动脉粥样硬化的发生。另一方面,因为心脏本身的形状所以使冠状动脉会发生多个的方向走向改变,所以会承受很大的血流剪应力。冠状动脉粥样硬化心脏病(CHD),简称为冠心病,是老年人常见的一种心血管方面的疾病,冠状动脉发生损伤早期经常会缺乏明显的临床症状,所以发生诊断时大多处于病程的中后期,导致患者的预后不好。随着人们生活水平的日渐提高,还有生活方式方面的转变,冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)的发病率越高越高,该病会严重危害人类的健康。冠心病的发生与发展是多种因素共同参与一个病理生理的过程,它的发病机制引起广泛研究,除了一些传统本身就比较危险的因素,例如糖尿病、高血脂、高血压等以外,还有其他的新发现的很危险的方面,比如血清中的CystC。越来越多的研究表明,CystC可能与动脉粥样硬化的形成有关。动脉粥样硬化还缺乏早期的监控指标,为冠状动脉粥样硬化心脏病(CHD)的随时观察病程带来一定的障碍,由此可见,对于冠状动脉粥样硬化心脏病(CHD)病程的发生与发展的研究,及时有效的为临床提供新的早期的监控指标,具有非常重要的临床价值。CystC与冠心病冠状动脉病变的严重程度呈正相关,CystC完全可以作为一项用来预测冠心病的指标。

  小结

  总而言之,肾组织发生的肾损害是糖尿病最为严重的慢性微血管并发症,也是糖尿病患者的主要死因。肾损害在糖尿病的早期就已经开始发生,但这个过程的病情隐藏性很强,一般没有明显的临床症状,常规的临床实验室因为灵敏度较低的原因基本无法检测出此时的肾损伤的程度,因此糖尿病早期发生的肾脏损害很难被检测发现,导致病程被忽略。血清CystC的水平是评价GFR的一个十分精确、灵敏、简单的指标,能够比较早的发现肾脏功能的损害及时为临床提供诊断依据,弥补了临床上其他检测指标的不足,为糖尿病早期肾损伤提供了重要依据。我们有理由认为,对CystC水平的检测可以作为检测糖尿病早期肾损伤的重要检测指标。对于临床早期预防、观察、诊断和对糖尿病的治疗有非常重要的临床价值。

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