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临川学论文 持续性植物状态的康复治疗

2019-03-14 15:17:18来源:组稿人论文网作者:婷婷

  【摘要】持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)是Jennett和plum首先与1972年提出的,意指人严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动,丧失语言,而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。植物状态是暂时的,也可以呈现持续性植物状态(PVS)持续性植物状态(PVS)表现类似于昏迷,易与昏迷相混淆。而且,起初是昏迷的病人,在长短不一的时间后,可逐步发展为这些状态。据美国Higarhigu估计,持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)年发病率25/10万,Sazbon等估计脑外伤引起PVS的患病率为4/100万,在美国每年有1万~2.5万成人和400~1000儿童存活在PVS,在英国脑外伤引起的PVS约有一千名患者。美国多学科PVS专项研究联合会(The Multi-society Task Forceon PVS)于1994年发表了《medical Aspaects of the Persistent Vegetative State》的报告,对PVS的研究现状进行了相当全面的概括。

  【关键词】持续性植物状态,康复,临床表现,定义,诊断标准,评定,治疗,愈后

  近些年来,在康复科,神经科和脑外科等科室中常可见到持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)的病患。据研究数据得知中国的PVS患者约有7~10万此类患者死亡率高致残严重,给社会和家庭带来巨大的负担。由于现在对PVS的认识尚为统一,其诊断,评定与治疗给康复工作带来一定的困难。所带来严重的残疾使得PVS的康复治疗越来越受到人们的重视

  1持续性植物状态的定义

  1994年美国的定义:患者完全失去对自身及周围环境的认知,有睡眠-觉醒周期,下丘脑及脑干的自主功能完全部分保留。1996年中国南京会议:一种特殊的意识障碍,主要表现为对身和外界环境的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠-觉醒周期,下丘脑和脑干功能基本保存。VS日本持续三个月能称为PVS,美国持续一个月称为PVS,中国是外伤性一个月非外伤性3个月称为PVS。持久性植物状态病人丧失认知神经功能,但保留自主功能。此状态在昏迷之后出现,特点为对周围事物无意识或认知功能缺如,但保持睡眠-觉醒周期。自发动作可出现,对外界刺激会睁眼,但不会说话、不会服从命令。

  患者貌似清醒,眨眼自如,瞪目凝视或无目的的转动眼球,但无任何意识活动,缺乏知觉、思维、情感、意志等活动,无任何自发语言及有目的的四肢活动,对言语、周围环境及事物缺乏有意识性的反应,不言不语。皮质下无意识活动,如咀嚼、吞咽反射、瞳孔对光反射、角膜反射、睫毛反射、咳嗽反射均存在,对于疼痛或有害刺激可出现痛苦表情或逃避反应,但通常无定位反应。可有无意识的哭叫。有不规则的睡眠-醒觉周期。视觉反射可以有一定程度的保留。可出现吸吮和强握等原始反射,双侧病理反射阳性,患者的心跳、呼吸、血压和体温都正常,但大小便失去控制。

  许多未确切下定义的综合征被用作持久性植物状态的同义词,包括α昏迷、新皮质死亡(neocortical death)及持久性无意识(permanent unconsciousness)只在长时期观察后才能做出。

  2.持续性植物状态的诊断标准

  2.1.中国南京标准:

  2.1.1认知功能丧失,无意识活动,不能接受指令。

  2.1.2:保存自主呼吸和血压。

  2.1.3:有睡眠-觉醒周期。

  2.1.4不能理解和表达语言。能自动睁眼或在刺激下睁眼。

  2.1.5:可有无目的性的眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存。

  2.2美国多学科PVS研究组标准:

  2.2.1:对自身及周围缺乏认识,不能与他人交谈。

  2.2.2:缺乏对视,听,触或有害刺激持续的,可重复的,有目的的或随意的行为反应。

  2.2.3:缺乏对语言的理解和表达能力。

  2.2.4:有睡眠-觉醒周期。

  2.2.5:丘脑下部及脑干的自主神经功能保存良好,通过治疗及护理可以保存生存。

  2.2.6:大小便失禁

  2.2.7:颅神经反射(瞳孔、眼—头),角膜,前庭—眼及呕吐反射不同程度保留。

  日本神经外科学会提出6条标准,中国等将其分为完全性,不完全性,短暂性植物综合症。美国在1970年制定美国“持续性植物状态临床诊断标准”10条。这些诊断多基于“植物状态”的定义和临床的表现而制定的。由于昏迷和植物状态可在一个患者身上相互转化,早期的判断比较困难,有学者认为昏迷超过三个月为植物状态,而植物状态一个月以上称为PVS。急性损伤:这是PVS的最常见原因。创伤最为常见,包括交通事故、枪伤及产伤等。非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病,如心跳呼吸骤停、窒息、绞死等;严重持续性低血压发作,脑血管意外,如脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血等;此外还有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒。

  3持续性植物状态的评定

  对于意识障碍的评定,国外已经有了多种量表,其中国内最常用的3.1:Gasgow昏迷量表 此表用于意识障碍的急性期。

  3.2:Rappaport的残废等级量表(PRS)主要用于残废功能的评定。3.3:Rappaport的昏迷/近似昏迷量表(CNS)用于测定低水平的意识障碍病人的细微临床变化。

  其中执行指令,眼球跟踪,情感反应,肢体运动,语言及吞咽等六项才是最重要的。

  4持续性植物状态的治疗

  4..1药物治疗:基本药物有多巴胺类药物,促进中枢神经细胞代谢药,改善神经营养药,通称为脑循环代谢改善药。在应用时这三类药物同时应用比单一用有效。其中比较公认有效的药物主要有1:脑富康,脑活素,促进脑细胞功能恢复2:尼莫地平(尼莫同),稳定细胞膜,使继发性脑损害和脑水肿减轻,降低死亡率和致残率3:纳洛酮,亲和力大于吗啡,易通过血脑屏障,其速度是吗啡的12倍。

  4.2康复治疗有:

  4.2.1感觉刺激:感官及环境刺激;听觉,视觉,味觉和嗅觉刺激;光照刺激;冷热刺激;抚摸刺激;高压氧治疗:研究表明高压氧可以使椎—基底动脉血流量增加网状激活系统和脑干氧分压相对增高,改善了脑细胞的血供和氧供,使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能。

  4.2.2低温治疗:亚低温治疗每降低体温1度,耗氧量与代谢可下降5%~6%,头置冰帽,部置降温毯,配和冬眠,镇静,解痉药物。起使时间为伤后2~24小时,先给予冬眠剂,降温速度2~4小时降温1度。使心率维持在50~60次/min,平均动脉压80mmHg。亚低温治疗下会引起血压下降,心率减慢,严重时可出现心律失常,房颤,室性早搏,对症处理后好转,36度以上后症状消失。

  4.2.3复温方法:吸入温热湿化的氧气或自然复温,复温速度一般为4小时升温1度。

  PVS患者死亡率高,疗效差,预后差,给社会和家庭带来承重的负担,但是相信随着对PVS认识的逐步统一,治疗方案不断的完善及相应社会公益事业的支持,对PVS的治疗将取得进展,并减少盲目投入,减轻社会及家庭的负担,这将是长期不懈的工程。

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