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外科手术论文 56例重症高血压性脑出血患者的外科治疗

2019-01-31 13:52:22来源:组稿人论文网作者:婷婷

  [摘要]目的探讨外科手术治疗重症高血压脑出血的临床疗效,及对患者预后进行评价。方法选择该院收治的56例重症高血压脑出血患者均予以开颅清除血肿加去骨瓣减压手术进行治疗,小脑出血患者,采取后颅窝入路,进行单侧皮瓣切口;皮层下出血患者针对血肿部位选取最佳的手术切口;壳核出血患者,全部予以选取改良翼点切口,从颞中回切开脑皮层进入血肿腔,并对术后患者的疗效进行评定。结果死亡4例,其中3例为晚期脑疝,1例于术后2d后出现再次出血,经抢救无效死亡。对余患者进行随访,1例死亡。根据ADL分级法:Ⅰ级为15%,Ⅱ级为27%,Ⅲ级为29%,Ⅳ级为26%,V级为3%。结论早期外科干预高血压脑出血的可以有效降低致死率及致残率,但需要积极预防各类术后并发症。

  [关键词]重症;高血压性;脑出血;血肿清除术;去骨瓣减压术

  高血压性脑出血是神经外科常见急症之一,其发病率在脑血管疾病中约占35%左右,发病机制是高血压病伴发的脑内小动脉病变,在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死,削弱了血管壁的强度,出现局限性的扩张,并可形成微小动脉瘤,而在血压突然上升时病变血管出现破裂而造成,其病死率及致残率较高,属于中老年人的常见病和多发病之一。随着人们生活方式的改变,近年来高血压性脑出血的发病趋势逐年上升,并且也出现一部分年轻患者,所以越来越受到了临床工作者的重视。而在针对重症脑出血患者的治疗手段中,外科手术的临床疗效值得肯定,现选择该院自2006年3月至2010年3月收治的56例重症高血压脑出血患者,采用外科手术进行治疗,现总结报告如下。

  1资料与方法

  1.1临床资料

  共选择该院收治重症高血压脑出血患者56例,其中男30例,女26例,年龄41~82岁,平均年龄为(52.6±11.2)岁,就诊时间为0.5~24h。全部患者中39例壳核出血,占69.6%,13例皮层下出血,占23.2%,4例小脑出血,占7.2%。临床症状与体征:全部患者中明确存在高血压病史51例,余5例患者以往无明显高血压病史,但3例发病前情绪出现较大波动,2例经行过度脑力活动。所有患者在发病时血压均增高。根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准,所有患者中,12~14分13例患者,约占23.2%,9~11分29例患者,约占51.8%,3~8分14例患者,约占25.0%。对所有患者均予以头颅CT检查,出血量在49~142ml,平均出血量为(88±12)ml。

  1.2手术方法

  所有患者均予以开颅清除血肿加去骨瓣减压手术进行治疗。针对患者出血位置确定手术入路,其中4例小脑出血患者,采取后颅窝入路,进行单侧皮瓣切口,13例皮层下出血患者针对血肿部位选取最佳的手术切口,39例壳核出血患者,全部予以选取改良翼点切口,从颞中回切开脑皮层进入血肿腔。全部患者均予以去骨瓣减压。对于7例合并脑室内出血的患者需要同时进行脑室外引流。在术后脑室外引流管需留置3~7d。此外用生理盐水对残腔进行冲洗直至流出清澈液体为止。

  1.3术后治疗

  对患者的血压、呼吸、心率计血氧饱和度等临床指标进行严密观察;改善患者的通气状况;维持患者血压为正常水平;对患者予以脱水降低颅内压措施;对患者脑循环及代谢状况进行改善;采取抗癫痫治疗及预防颅内感染;对应激性溃疡出血进行积极预防;加强患者的早期功能锻炼。

  1.4疗效判定

  对术后患者的疗效评定时间为治疗后3个月至1a内。①良好:成年人可以恢复工作,青少年能够就学。②中度致残:生活基本自理。③重度致残:生活不能自理,需要他人协助。④植物生存状态。⑤死亡。

  2结果

  死亡4例,其中3例为晚期脑疝,患者术后出现呼吸衰竭,导致死亡。1例于术后2d后出现再次出血,经抢救无效死亡。对存活的52例患者进行随访,随访时间为半年至一年,1例患者由于年纪较大,术后又出现肺部感染、多器官功能衰竭死亡。余存活患者根据ADL分级法:Ⅰ级为15%,Ⅱ级为27%,Ⅲ级为29%,Ⅳ级为26%,Ⅴ级为3%。

  3讨论

  高血压脑出血的发病率、致残率及死亡率非常高,而且年龄逐步下降,随着CT、MRI应用的普及,越来越多的临床研究资料表明血肿扩大及其继发性脑损害才是导致病情加重甚至死亡的主要原因。手术时机:该文研究中所有患者均在入院后6h内行手术治疗,最早的发病后1.5h手术。脑出血致残的原因为神经损伤,其机制主要为血肿占位效应引起的局部颅内高压和血肿周围缺血半暗带形成,以及血肿在吸收过程中产生的凝血酶等有害物质,从而导致神经损伤。有文献报告显示,发病6~7h开始出现血肿周围组织学改变,8~24h为脑水肿加重期,3d后出现周围脑组织的继发性损害,如海绵样变性、坏死和继发性出血等。超早期手术,术中可见脑组织压力高,清除血肿后压力明显减低,表明由于出血后及早解除脑受压因素,脑组织尚未发生严重水肿。因为脑出血可以造成局部脑组织产生不可逆的损伤,压迫时间越长,恢复越困难,如果颅内压升高脑疝形成,可以造成脑干功能及丘脑下部的损伤。早期手术,可以及早解除脑受压,避免或减轻以上病理变化的发生。

  手术方法:目前高血压脑出血外科手术方法主要有以下3种:①血肿穿刺引流术:此方法创伤小、方便、快捷,适合于出血量较小、年龄大、全身状况差、未发生脑疝的病人。②小骨窗开颅血肿清除术:方法简便,入颅迅速,特别适用于重症高血压超早期手术。入颅后采取微创显微技术操作可提高手术良好率,降低死亡率。同时可以减少脑膨出、脑积水的发生。③大骨瓣开颅血肿清除术:术野宽阔,术中止血较易,也可以行颞肌下减压,适用于脑疝患者。针对出血破入脑室者,笔者采取对侧侧脑室钻孔引流,同时注入尿激酶,这样,可以将脑室内积血迅速引流排出,避免脑积水、颅高压的发生。

  围术期注意事项:①防止再出血:几乎所有的继续出血病人均有持续性血压增高,尤其是发病后持续性高血压可能是诱发继续出血的重要原因。防止再出血的关键是术中止血彻底,术后严格控制血压,笔者采用硝普钠微量泵控制血压,或者及早插胃管药物控制血压,取得了满意的效果。②预防肺部感染:重症高血压脑出血术后病人短时间内不会苏醒,本组病人术后均行气管切开术,因为昏迷患者咳嗽反射减弱或消失,下呼吸道分泌物易阻塞气管,所以出现吸入性肺炎、坠积性肺炎几率明显增多。气管切开后,可以保证呼吸通畅,减轻脑缺氧、脑肿胀的发生,同时有利于痰液的咳出,减少肺部感染的发生。③消化道出血:早期应用H2受体拮抗剂雷尼替丁等或质子泵抑制剂奥美拉唑等。④肾衰竭:对于有肾功能损害的病人应停用或慎用甘露醇,甘油果糖和速尿联合应用,必要时可行腰穿持续外引流控制颅内压。

  总之,对高血压脑出血的早期外科干预可以有效降低致死率及致残率。但高血压脑出血的治疗系一综合系统的诊疗过程,各类并发症的预防也对患者的预后也有极大影响。并发症的规范治疗方案尚有待于进一步临床研究。

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