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外科手术比较论文 剑突下单孔胸腔镜技术治疗前纵隔肿瘤与传统外科手术方法

2019-03-08 10:37:21来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要:目的 对比分析经剑突下单孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除与正中胸骨锯开及经侧胸壁胸腔镜前纵隔肿瘤切除患者的临床资料,探讨各术式优缺点,指导临床应用。方法 收集自2014年1月—2017年10月本院应用剑突下单孔胸腔镜法、正中胸骨锯开法、经侧胸壁胸腔镜法的前纵隔肿瘤切除患者124例,男56例,女68例,年龄17~78岁,平均(54.55±12.88)岁。其中正中胸骨锯开组42例,经侧胸壁胸腔镜组41例,剑突下单孔胸腔镜组41例,对比分析各组肿瘤性质、肿瘤直径、手术时间、术中失血量、术后引流量、插管时间、ICU停留时间、术后住院时间、术后镇痛药物使用时间、相关并发症发生情况等资料。结果 全部病例无住院死亡,均痊愈出院。剑突下单孔胸腔镜组在术后引流量、引流管留置时间、术后住院时间、术后镇痛药物使用时间、留置引流管比例等方面明显优于正中胸骨锯开组和经侧胸壁胸腔镜组(均P < 0.05),而在肿瘤类型、肿瘤直径、手术时间、ICU停留时间、术后肺水肿、肺不张、伤口愈合、咳嗽咳痰、伤口愈合不良、呼吸功能不全、胸腔纵隔积气积液等方面与其他2组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 剑突下单孔胸腔镜技术对比正中胸骨锯开及经侧胸壁胸腔镜前纵隔肿瘤切除技术在治疗效果良好的同时创伤更小,恢复更快,值得推广应用

  关键词:胸腔镜检查;前纵隔肿瘤;外科手术治疗;剑突下;单操作孔

  前纵隔肿瘤是胸外科临床常见病、多发病,传统外科手术入路包括经典的正中胸骨锯开、前外侧肋间切口,其缺点是创伤较大,并发症多,不易被广大患者接受。传统胸腔镜(VATS)治疗方法为经侧胸壁三孔或单孔入路,创伤明显减小,但仍容易造成肌肉和肋间神经损伤,术后疼痛明显,易发生运动和感觉障碍。近些年来剑突下切口结合胸腔镜技术治疗前纵膈肿瘤开始应用于临床,并取得了较好疗效。我院也改良设计出了剑突下单孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除术,术中采用自行研制的胸骨自动抬举拉钩抬举胸骨,形成操作腔隙,单操作孔完成术野观察及手术操作。于2015年4月开始应用于临床。现将我院2014年1月—2017年10月应用单孔胸腔镜法、正中开胸胸骨锯开法、经侧胸壁胸腔镜法手术治疗的前纵隔肿瘤患者的临床资料进行总结分析。

  资料与方法

  1.1 一般资料 收集我院2014年1月—2017年10月手术治疗的前纵膈肿瘤病例共124例,男56例,女68例,年龄17~78岁,平均(54.14±12.95)岁。术前因咳嗽、胸闷、气短、胸部隐痛等症状入院49例,余为无症状因其他疾病或体检发现前纵膈肿瘤而入院。所有患者术前常规行胸部CT及胸部增强CT明确诊断,并明确肿瘤与周围组织、血管关系,术前均未行肿物穿刺活检。术前检查示肿瘤直径1.5~10.0 cm,平均(5.33±2.10)cm。根据手术方式不同,将各病例分别纳入正中胸骨锯开组、剑突下单孔VATS组和经侧胸壁VATS组,其中正中胸骨锯开组42例,剑突下单孔VATS组和经侧胸壁VATS组各41例。除术前检查明确肿瘤有较严重侵润倾向病例不选择两组胸腔镜手术组外,其余所有患者术式选择均遵循患者意愿,并于术前签署正中胸骨锯开、侧胸壁胸腔镜、单孔胸腔镜治疗知情同意书,本研究已经我院伦理委员会批准。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

  Tab.1 Comparison of the baseline data in the three groups

  表1 各组患者术前一般资料比较

  组别n年龄

  (岁,±s)性别

  (男/女)BMI

  (kg/m2,±s)吸烟史(例)饮酒史(例)胸痛(例)咳嗽(例)胸闷

  气短(例)肿瘤直径(cm,±s)正中胸骨锯开组4251.5±18.5924/1824.60±3.691792414215.25±2.19经侧胸壁VATS组4149.89±12.1925/1624.64±3.561892514225.11±0.78剑突下单孔VATS组4156.42±11.125/1624.87±3.411882513215.73±2.42F或χ22.2960.16960.0690.13320.08170.16960.00810.1151.154均P > 0.05

  手术方法

  1.2.1 正中胸骨锯开组 患者平卧位,气管插管,静吸复合麻醉。取长约16~20 cm前胸正中切口,切开皮肤及皮下组织,锯开胸骨,撑开胸骨切口;由下向上解剖、分离肿瘤组织,必要时切除肿瘤相邻的脂肪组织,止血,放置纵隔引流管1根,钢丝固定锯开的胸骨,逐层缝合胸壁切口组织。

  1.2.2 经侧胸壁VATS组 双腔气管插管,静吸复合麻醉。患者侧卧位,单肺通气,取腋中线第7肋间1.5 cm观察切口置入电视胸腔镜摄像镜头,第4肋间腋前线及腋后线各1.5 cm切口,置入胸腔镜操作器械;或腋前、后线间第4肋间约6 cm单切口进入胸腔,由切口处置入电视胸腔镜摄像镜头。电刀切开肿瘤表面纵隔胸膜,仔细分别解剖、游离肿物,切除肿物,必要时清扫肿物周围脂肪组织,止血。放置胸腔引流管1根,逐层缝合胸壁切口组织。

  1.2.3 剑突下单孔VATS组 患者平卧位,双腔气管插管,静吸复合麻醉。取剑突外表皮肤纵切口约4~6 cm,切开皮肤及皮下组织,分离肌层,切除剑突,钝性分离胸骨后间隙,用胸骨抬举拉钩抬举胸骨下段,置入胸腔镜,在前纵隔区域由下向上、由右向左逐步解剖、分离、切除肿物及周围胸腺脂肪组织,操作侧可单肺通气。止血,留置引流管一根纵隔引流管或不留置引流管,逐层缝合切口。

  1.3 观察指标 观察各组术中(肿物大小、手术时间方面、术中失血量)及术后指标(病理结果、术后引流量、引流管留置时间、ICU停留时间、术后住院时间、术后镇痛药物使用时间、并发症发生情况)。

  1.4 随访 所有入组患者均接受术后随访1~24个月,中位随访时间13个月。通过门诊就诊、电话追踪等方式随访。主要随访患者肿瘤是否复发,是否再住院治疗,胸腺瘤患者术后是否并发重症肌无力。

  1.5 统计学方法 数据用SPSS 18.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,多组间均数比较采用单因素方差分析,组间多重比较采用SNK-q检验;符合正态分布计数资料采用秩和检验,组间多重比较采用Nemenyi法检验,组间比较采用χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 各组术中情况比较 3组肿物直径(术后标本测量数据与术前CT影像测量数据基本一致,见表1)、手术时间、ICU停留时间差异无统计学意义;经侧胸壁VATS组和剑突下单孔VATS组术中失血量均少于正中开胸胸骨锯开组(P<0.05),该2组间差异无统计学意义;剑突下单孔VATS组术后引流量、引流管留置时间、术后住院时间、术后镇痛药物使用时间均明显低于正中开胸胸骨锯开组和经侧胸壁VATS组(P<0.05),正中开胸胸骨锯开组和经侧胸壁VATS组差异无统计学意义,见表2。经侧胸壁VATS组术中开胸1例,剑突下单孔VATS组术中中转开胸1例,开胸原因均为周围血管副损伤。

  Tab.2 Comparison of the in-postoperation parameters in the three groups

  表2 各组术中和术后相关参数对比情况 (±s)

  组别n手术时间(min)术中失血量(mL)术后引流量(mL)引流管留置(d)ICU停留时间(d)镇痛药

  (d)术后住院(d)正中胸骨锯开组42160.5±40.1116.3±56.5 551.3±31.024.8±0.141.5±0.043.4±0.1511.5±5.4经侧胸壁VATS组41154.2±76.536.7±29.2a410.5±33.174.3±0.221.5±0.082.1±0.1211.3±5.1剑突下单孔VATS组41164.2±65.632.3±18.7a245.6±19.91ab2.4±0.16 ab1.7±0.071.1±0.09 ab6.7±2.5abF0.26962.960*1183*2128*128.33668*14.78**P<0.05;a与正中胸骨锯开组比较,b与经侧胸壁VATS组比较,P<0.05

  2.2 各组病理类型统计 经剑突下单孔胸腔镜组病例术后病理包括囊肿(单纯囊肿、胸腺囊肿、支气管源性囊肿)27例、A或B型胸腺瘤9例、脂肪瘤3例、成熟畸胎瘤1例、纵隔鳞癌1例;正中开胸胸骨锯开组术后病理包括括囊肿(单纯囊肿、胸腺囊肿、支气管源性囊肿)26例、A或B型胸腺瘤11例、脂肪瘤2例、成熟畸胎瘤2例、纵隔鳞癌0例等;经侧胸壁胸腔镜组术后病理包括括囊肿(单纯囊肿、胸腺囊肿、支气管源性囊肿)28例、A或B型胸腺瘤8例、脂肪瘤3例、成熟畸胎瘤1例、纵隔鳞癌1例等,各组病理类型差异不大。

  2.3 各组术后情况比较所有患者均治愈出院,无住院死亡患者。剑突下单孔VATS组肺部感染发生比例低于正中胸骨锯开组(P<0.05),与经侧胸壁VATS组差异无统计学意义;剑突下单孔VATS组留置引流管比例均低于正中开胸胸骨锯开组和经侧胸壁VATS组(P<0.05);3组其余并发症发生率差异无统计学意义,见表3。术后随访1~24个月,B3、C类胸腺瘤及其他恶性肿瘤术后肿瘤科进一步放化疗治疗,全组无肿瘤复发病例,胸腺瘤患者术后无并发重症肌无力病例。

  Tab.3 Comparison of the postoperation parameters in the three groups

  表3 各组患者术后并发症发生情况的比较 例

  组别n肺水肿肺部感染咳嗽咳痰伤口愈合不良呼吸功能不全胸腔积液积气纵隔积液积气留置引流管正中胸骨锯开组42372414142经侧胸壁VATS组41421121141剑突下单孔VATS组4141a1101026abχ20.2356.503*0.4803.0282.0673.0281.00534.545**P<0.05;a与正中胸骨锯开组比较,b与经侧胸壁VATS组比较,P<0.05

  3 讨论

  前纵隔肿瘤以良性肿瘤居多,传统外科治疗方法为正中开胸、胸骨正中锯开入路,其缺点是创伤大、术后疼痛明显、呼吸功能受影响等,不易被广大患者接受。Lewis等于1992年首先应用VATS切除纵隔囊肿,此后胸腔镜技术在纵膈肿瘤切除手术中的应用越来越广泛。且较多报道认为胸腔镜技术在达到微创目的的同时,在肿瘤切除效果与传统开胸手术相当。但经侧胸壁入路的胸腔镜技术实际上并未完全消除手术伤痛,Gonzalez-Rivas等研究证实,经侧胸壁入路的胸腔镜技术造成的肋间神经损伤是导致术后胸壁疼痛的重要原因,并可进一步影响呼吸功能,造成相关并发症。且此方法对于胸膜腔粘连患者使用有较大限制,甚至可能造成更大损伤。本研究显示,剑突下单孔VATS组术后镇痛药物使用时间明显低于正中开胸胸骨锯开组和经侧胸壁VATS组,分析原因为此入路切开皮肤及分离组织不会破坏胸骨组织,且剑突下神经组织较少,不会导致术后肋间神经损伤产生剧烈疼痛。剑突下入路伤口较小,术后创面渗血明显减少,故在术中失血量、术后引流量、引流管留置时间等方面明显优于其他两组。可见剑突下单孔胸腔镜在前纵隔肿瘤切除手术创伤更小。而术后因胸骨锯开,肋间损伤造成的并发症减少主要考虑为剑突下入路胸腔镜技术不需锯开胸骨、切开肋间肌,有效避免了胸骨及肋间损伤,术中操作也无需撑开胸骨或肋骨,减少了相关副损伤。本研究中,剑突下单孔VATS组术后留置引流管使用率明显低于其他两组,因剑突下单孔胸腔镜创伤小,部分无明显侵润粘连的良性肿瘤患者在充分止血的情况下术后可不留置引流管,这也进一步减少了因留置引流管带来的副损伤。患者尽早拔出引流管可以使患者及早下地活动锻炼,缩短住院时间。本组共15例患者术后未留置引流管,术后均恢复良好,未出现胸腔积液或纵隔积液、积气等并发症,术后3 d左右顺利出院,术后1周复查胸部X线片未见明显不良并发症。

  剑突下胸腔镜技术在上世纪末即已有治疗胸腺疾病的相关报道。国内近些年在临床大量应用,但多数报道为治疗气胸等肺部疾病。既往剑突下胸腔镜技术在前纵隔肿瘤治疗时主要难点在于胸骨与前纵隔组织间无固有腔隙,不利于手术操作。为创造良好的手术操作腔隙,既往有剑突下打孔二氧化碳注入(三孔法)及通过胸骨上下切口置入探条将胸骨向上拉起等方法,具有操作复杂或创伤大等缺点,限制了其临床应用。我院采用术中行剑突下4~6 cm纵行切口,应用自制胸骨自动抬举器(一端固定于头架,另一端由切口处固定于剑突及胸骨体下端)将胸骨向上拉起,再用胸腔镜器械钝性剥离胸骨后疏松结缔组织,可以形成便于腔镜微创器械操作的前纵膈腔隙。此方法技术简单,易于操作,且创伤较小。改良后的剑突下单孔胸腔镜手术虽然创伤更小,但手术时间并未明显缩短,主要是因为在行肿瘤切除前需耗费较多时间进行胸骨后疏松结缔组织的剥离,重要血管、神经的暴露及保护。

  虽然相关报道认为侧胸壁入路胸腔镜技术在肿瘤切除效果与传统开胸手术相当,但临床实际应用中,笔者体会对于较大的非偏心性前纵隔肿瘤,特别是侵及对侧纵隔胸膜组织的肿瘤,经单侧胸腔入路的胸腔镜手术对于对侧肿瘤组织及肿瘤周围组织清除仍有一定困难。剑突下单孔胸腔镜技术由剑突下正中入路,对纵隔中央及两侧组织均可充分清除。本院已应用剑突下单孔胸腔镜完成前纵隔肿瘤、胸腺、纵隔脂肪的彻底切除,其术野及操控范围与胸骨正中锯开切口相似。

  本研究中剑突下单孔VATS组患者肿瘤直径、病理类型与其他两组无明显区别,可见剑突下单孔胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的适用范围较广。已有研究明确指出决定是否进行胸腔镜手术的重要因素是肿瘤对周围的重要组织和血管的侵袭性,而不是肿瘤大小。CT平扫及增强扫描对判断前纵隔肿瘤病变性质及与周围组织关系有较好的指导作用。剑突下单孔胸腔镜技术治疗前纵隔肿瘤,术前应利用CT平扫及增强扫描准确判断前纵隔肿瘤的大小、性质、与毗邻器官的关系,尤其是与无名静脉的关系,此对手术操作、避免副损伤有指导意义。术中操作中应注意避免损伤无名静脉及膈神经。如术前CT及增强CT高度怀疑为恶性肿瘤,并与周围重要组织,特别是血管组织侵润严重者应首选正中开胸、胸骨锯开手术。

  综上,剑突下单孔胸腔镜技术在前纵隔肿瘤的外科治疗改变了前纵隔肿瘤手术以往的经典术式及VATS微创手术的路径,术式简单、便捷,具有独特的微创和快速康复优势,切口美观,易于被广大患者接受,且适用于绝大多数的前纵隔肿瘤患者,具有广泛的临床应用前景

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