教育类期刊社会科学类期刊工业技术类期刊医学类期刊信息科技生物与环境类期刊
论文分类
推荐论文
热门论文
最新论文
论文下载
37例重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床分析
发布时间:2015-10-08 15:39 作者: 来源:期刊论文投稿网

【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及防治措施。 方法 对37例重型颅脑损伤开颅术中出现急性脑膨出患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 术后6个月根据GOS评分标准评定,恢复良好5例,中残7例,重残7例,植物生存3例,死亡15例,死亡率40.5%。 结论 重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因是迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀,术前预判及术中采取正确的处理措施可有效减轻脑损害,降低致死率。

【关键词】 重型颅脑损伤  脑膨出  迟发性颅内血肿  弥漫性脑肿胀

急性脑膨出是重型颅脑损伤术中经常遇见的严重问题,处理较为困难,往往提示患者预后不良。文献报道重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者的死亡率可高达70%[1]。现对本院2009年1月至2013年3月收治的37例重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1   资料与方法

1.1  一般资料:本组37例患者,其中男性24例,女性13例,年龄16-68岁,平均39岁。受伤原因及机制:车祸伤23例,高处坠落伤6例,钝器打击伤5例,其它伤3例;其中减速性损伤26例,加速性损伤6例,旋转性损伤5例。受伤至手术时间:小于2小时12例,2-4小时18例,4-8小时7例。临床表现:按GCS评分,3-5分19例,6-8分15例,9-11分3例;术前单侧瞳孔散大17例,双侧瞳孔散大16例,瞳孔无散大4例;术前并发休克5例,有窒息史2例。CT检查:术前头颅CT平扫均有不同程度脑挫裂伤,其中硬膜下血肿14例,硬膜外血肿6例,脑内血肿8例,广泛脑挫裂伤合并薄层硬膜下血肿9例,合并颅骨骨折32例,环池、基底池、第三脑室受压或消失28例,中线结构移位大于1cm者11例。

1.2  治疗方法:①术前根据患者情况早期行气管插管或切开、纠正休克及低氧血症、静滴甘露醇降颅压、应用止血药物及处理合并伤等。②本组37例患者均采用标准外伤大骨瓣开颅,形成约12cm×14cm骨窗,骨窗除足够大外,应达前中颅窝底,咬除蝶骨嵴以充分减压。对于术前预判有脑膨出高风险者或去除骨瓣后发现硬脑膜张力较高者,先于硬膜剪开多个小口,释放部分血性脑脊液,吸除部分硬膜下血肿以逐步缓慢减压,同时由助手行骨窗周围硬膜提吊,放置好引流管等。应用脱水药并辅以过度通气使PCO2降至28mmHg以下后剪开硬膜,快速而轻柔地清除血肿及坏死脑组织,彻底止血。③当出现脑膨出时积极寻找原因,首先根据脑表面张力、波动感等情况,使用脑穿针探查同侧脑内有无迟发血肿,并探查有无邻近硬膜外迟发血肿。如高度怀疑迟发血肿但探查同侧未有发现,而术前CT片提示对侧已有小血肿形成,可即行对侧开颅探查清除血肿。否则,应尽快关颅后复查头颅CT,明确原因后进一步处理。④术中如遇脑膨出严重而无法关颅时,助手用棉片覆盖脑表面并用手掌轻轻加压,勿使脑组织继续膨出,同时切除颞肌,并在靠近颅底处切除部分颞叶脑组织作内减压。⑤术后送入神经外科ICU病房加强监护,给予呼吸支持,积极脱水、钙离子拮抗剂、催醒、抗感染、营养支持、防治并发症等治疗。条件允许争取早行高压氧治疗。

2   结果

术后根据复查头颅CT结果明确脑膨出原因,其中同侧迟发性血肿6例,对侧迟发性血肿10例,弥漫性脑肿胀14例,广泛脑挫裂伤并多发小血肿4例,大面积脑梗死3例。行双侧开颅15例。术后6个月根据GOS评分标准评定,结果见表1。

表1  37例患者6个月预后分析(GOS评分)

3     讨论

3.1  急性脑膨出发生的原因

重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因及影响因素较多,其中最主要的原因有迟发性血肿及急性弥漫性脑肿胀。本组37例患者中,迟发性颅内血肿占43.2%,弥漫性脑肿胀占37.8%。

对于迟发性颅内血肿的形成,目前认为主要与一侧开颅手术清除血肿后压力填塞效应的减轻或消除有关[2]。开颅减压后,原已破裂的血管、板障迅速出血,丧失了自主调节功能的小血管也因血管内外压力差增高破裂出血,造成颅内压急剧升高,导致急性脑膨出。迟发性颅内血肿可发生在对侧硬膜下、硬膜外和脑内,或同侧的脑内和同侧临近的硬膜外,多见于减速伤患者的着力侧。迟发性血肿导致的急性脑膨出常有以下特点:减速性损伤,对侧多有骨折或已形成少量硬膜下、外血肿或脑内小血肿;术前GCS评分相对较高;脑膨出可急剧发生,或血肿清除颅压下降后再升高,膨出时可自一个方向膨出;脑静脉淤血较轻,呈紫红色,质地较软,脑搏动可能良好。迟发性血肿如能及时发现并手术清除,预后多较好。

急性弥漫性脑肿胀是术中急性脑膨出的另一主要原因。主要是旋转性剪切力使脑桥蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑血管运动中枢损害,血管自身调节功能丧失,术中减压后血管外压力突然降低,引起脑血管急性扩张,脑组织血流量迅速增加,同时静脉受压回流障碍,导致术中急性脑膨出[3]。此类脑膨出也常伴发广泛的急性脑水肿,其原因是术前高颅压、脑疝造成脑缺血缺氧、脑水肿,开颅减压后大量血流快速灌注缺血区,可造成缺血-再灌注损伤,引发急性血管源性水肿和细胞毒性水肿。弥漫性脑肿胀引起的脑膨出多于清除血肿后逐渐发生,皮层血管淤血严重,脑组织质地硬,无脑搏动,可见脑血管崩裂出血,出现脑“发酵样”膨出[4],术中止血困难。此种原因导致的脑膨出处理较为棘手,预后较差,死亡率可高达80%[5]

其它原因:长时间低血压、误吸窒息、合并血气胸等原因造成脑长时间缺血缺氧;创伤性大面积脑梗死;脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基地静脉、大脑内静脉等,造成静脉回流障碍;严重脑挫裂伤伴散在出血。

3.2  急性脑膨出的术前评估分析

术前根据病史、临床表现及CT片分析,对术中脑膨出的风险进行预判,有利于术中采取正确的防治措施。对于有以下情况者,应高度警惕术中发生急性脑膨出的可能:(1)对冲伤或旋转性损伤;(2)伤后脑疝时间长,合并低血压、低氧血症;(3)伤后昏迷及临床体征发展快,伤后在无颅内血肿时继发意识障碍加重或瞳孔散大,GCS评分低;(4)术前CT扫描显示有大脑半球弥漫性肿胀,第三脑室、基底池受压变小或消失,中线结果移位大于1cm而血肿占位效应却很小,术前CT显示广泛脑挫裂伤已形成硬膜下外或脑内小血肿,对侧颅骨骨折并与硬脑膜中动脉走行交叉。

3.3  急性脑膨出的预防及处理

3.3.1  术前处理:术前认真分析病史及阅CT片,对术中急性脑膨出发生的可能性及其可能原因做到心中有数,并给予预防处理。对有呼吸困难、误吸、低氧血症者及早行气管插管或切开,保持呼吸道通畅,必要时辅以人工通气。纠正休克,迅速处理合并伤,应用甘露醇、速尿降颅压等。

3.3.2  术中处理:(1)术中控制好麻醉深度,避免使用升高颅内压的麻醉药,维持血压平稳,适当取头高位,纠正颈部扭曲,保证静脉回流通畅。过度通气以使PCO2维持在28-30mmHg,脑膨出时PCO2应降至28mmHg以下。(2)手术采用标准大骨瓣开颅,骨窗要足够大,咬除蝶骨嵴以暴露前中颅窝底。遵循缓慢减压的原则,掀开骨瓣后,如发现硬膜张力过高,应先切开多个小口,放出部分血性脑脊液及吸除部分血肿,待脑压有所下降后再剪开硬膜清除血肿。(3)术中发生急性脑膨出时切勿慌乱,应积极寻找原因,对于怀疑迟发血肿者,首先根据脑表面张力、波动感等情况,使用脑穿针探查同侧脑内有无迟发血肿,并探查有无邻近硬膜外迟发血肿。如探查同侧未有发现,而术前CT片提示对侧已有小血肿形成,可即行对侧开颅探查清除血肿,否则应尽快关颅后复查头颅CT,明确原因后进一步处理。(4)对于难以控制的急性脑膨出,可采取控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张[6]。将收缩压降低至90mmHg,2-4分钟后恢复原来水平,可反复2-3次直至脑膨出缓解。但血压过低必然影响脑灌注,甚至引起脑梗死。笔者认为,控制性降压只宜在脑膨出难以控制,影响关颅时采用。(5)对于脑膨出严重难以关颅的,将颞肌切除可提供30-50ml的减压空间;仍不凑效的,需将额颞叶及膨出的脑叶切除作内减压,但往往预后不良。(6)术后复查明确为迟发血肿者应再次开颅清除血肿,如行对侧开颅清除血肿后脑压不高,或骨窗靠近枕部容易引起中线结构反复摆动者,可将对侧骨瓣复位,否则均应去除骨瓣减压。急性弥漫性脑肿胀患者不管采取何种措施,总体预后不佳,有无必要对所有弥漫性脑肿胀患者均行双侧开颅减压值得进一步研究。

    综上所述,重型颅脑损伤术中急性脑膨出的预后较差,术前对脑膨出发生可能性的预判、术中对脑膨出原因的判断对于选择术式及改善预后至关重要。而尽早充分减压、及时清除迟发颅内血肿、减轻脑组织缺血缺氧是防治术中急性脑膨出、降低致死率的有效措施。 

参考文献

1  林宁,梁维邦,倪红斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(6):133.

2 Becker DP,Gade GF,Young HF.Intracranial hematoma.In:Youmans JR ed.Neurological Surgery[M].Philadephia:Saunders,1990:2079.

3  Mararou A,Fatouros PP,Barzo P,etal.Contribution of edema and cerebral blood volume to traumatic brain swelling in head-injured patients[J].Nerurosurgery,2000,93:183.

4  方应洪,周雄鄂,张忠,等.重型颅脑损伤术中并发急性脑膨出原因分析与综合治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(1):45-46.

5  王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:447.

6  江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].3版.上海:第二军医大学出版社,2007:16-23.

网站首页 | 关于我们 | 投稿流程 | 投稿须知 | 免责声明 | 网站地图
杂志社在线投稿网隶属于射洪县百诚商贸有限责任公司 地址:射洪县太和镇卫生局 网站版权所有,翻版必究Copyright 2018 All Rights Reserved 蜀ICP备15029251号-1
网站说明:国内权威的期刊采编机构